脊髓損傷個(gè)案護(hù)理

1、脊髓損傷個(gè)案護(hù)理,Jui-O Chen,學(xué)習(xí)目標(biāo),讀完本章後，您應(yīng)能夠：1.了解脊髓損傷患者各項(xiàng)評(píng)估技巧。2.說(shuō)出脊髓損傷患者生理、心理、社會(huì)及靈性的復(fù)健護(hù)理目標(biāo)。3.了解脊髓損傷患者各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題及照護(hù)技巧。4.陳述脊髓損傷的復(fù)健護(hù)理成果。5.了解患者出院後還有那些持續(xù)性健康問(wèn)題。6.了解到脊髓損傷復(fù)健的最終目標(biāo)。,重要名詞,讀完本章後，您應(yīng)能夠了解下列名詞：脊髓損傷 (spinal cord injury)脊休克

2、(spinal shock)日常生活活動(dòng)(activity of daily living; ADL)姿勢(shì)性低血壓(orthostatic hypotension)自主神經(jīng)反射異常(autonomic hyperreflexia),第一節(jié) 脊髓的生理機(jī)制,壹.解剖生理貳.神經(jīng)控制脊髓與脊髓神經(jīng)(圖14-1)脊髓與脊髓神經(jīng)負(fù)責(zé)大部分頭部以外身體的神經(jīng)支配，感覺(jué)或傳入神經(jīng)由脊神經(jīng)的背根進(jìn)入脊髓；運(yùn)動(dòng)或傳出神經(jīng)則由腹根離開(kāi)脊

3、髓。主要功能是管四肢和軀幹的隨意動(dòng)作及反射。,圖14-1,,,自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous) 又稱為內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)或不隨意神經(jīng)系統(tǒng)。主要功能為管制內(nèi)臟的動(dòng)作和反射(圖14-2)。,圖14-2,第二節(jié) 脊髓損傷,壹.病理機(jī)轉(zhuǎn)貳.脊休克從脊髓橫斷，反射消失至反射開(kāi)始恢復(fù)的這一段期間稱為「脊休克 (spinal shock) 期」。(約1-6週)最明顯的癥狀是在受傷橫斷部位以下，所有肢體與內(nèi)臟的反

4、射都消失。約二個(gè)星期才慢慢地從足部屈肌的回縮反射 (withdrawal reflex) 開(kāi)始恢復(fù)。約3、4星期至數(shù)月後，反射會(huì)漸漸增強(qiáng)，刺激時(shí)肌肉會(huì)痙攣且有誇張的肌腱反射，甚至可能發(fā)生出汗、膀胱和直腸收縮等內(nèi)臟反射。恢復(fù)指標(biāo):球海綿體及肛門反射回復(fù)),參.損傷的分類一般採(cǎi)用美國(guó)脊椎外傷協(xié)會(huì) (American Spinal Injury Association) 的標(biāo)準(zhǔn)，稱為「ASIA機(jī)能損傷等級(jí)法 (ASIA impai

5、rment scale)A級(jí)：完全損傷。B級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)機(jī)能部位以下，運(yùn)動(dòng)機(jī)能完全喪失，但到最低薦髓段仍保有感覺(jué)機(jī)能。C級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)機(jī)能部位以下，仍保有運(yùn)動(dòng)機(jī)能，但此部位以下大部分關(guān)鍵肌之肌力少於3分。(不具功能性)D級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)機(jī)能部位以下，仍保有運(yùn)動(dòng)機(jī)能，但此部位以下大部分關(guān)鍵肌之肌力達(dá)3分或3分以上。(具功能性)E級(jí)：不完全性損傷，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)機(jī)能皆正常。,感覺(jué)路徑,脊髓丘腦徑

6、A.前側(cè):輕壓覺(jué)、粗略觸覺(jué) B.外側(cè):溫覺(jué)、痛覺(jué)後柱徑：本體感覺(jué)、觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、二點(diǎn)辨識(shí),完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷 (complete spinal cord injury) 會(huì)造成損傷部位以下的感受及自主運(yùn)動(dòng)完全喪失。不完全性脊髓損傷不完全性的脊髓損傷 (incomplete spinal cord injury)，以神經(jīng)解剖來(lái)看損傷範(fàn)圍可分為下列數(shù)類：,中央脊髓癥候群(Central Cord Syndrom

7、e)大部分只發(fā)生在頸髓損傷。常見(jiàn)原因是退化性頸椎過(guò)度伸張而引起。臨床表現(xiàn)為上肢比下肢無(wú)力，上肢呈鬆弛性 (flaccid) 癱瘓，下肢為強(qiáng)直性 (spastic) 癱瘓。約一半患者下肢可恢復(fù)到自行走路，而上肢的恢復(fù)較不理想。（圖14-3）,圖14-3,脊髓半側(cè)損傷癥候群(Brown-Séquard Syndrome)主要發(fā)生在脊髓半側(cè)損傷。常見(jiàn)原因是刀傷或槍傷造成的局部損傷。臨床表現(xiàn)是損傷側(cè)肌肉無(wú)力及本體感覺(jué)

8、機(jī)能喪失，而對(duì)側(cè)的溫、痛感覺(jué)機(jī)能消失。大部分患者都能恢復(fù)到自行走路及控制大小便。（圖14-4）,圖14-4,前脊髓癥候群(Anterior Cord Syndrome)損傷侵及脊髓前側(cè)2/3。臨床表現(xiàn)包括肌肉無(wú)力及痛、溫覺(jué)喪失，本體感與深部感覺(jué)仍存在。前脊髓癥候群是所有不完全性脊髓損傷中預(yù)後最差的。（圖14-5）,圖14-5,後脊髓癥候群(Posterior Cord Syndrome)損傷侵及脊髓後側(cè)1/3。常見(jiàn)原因是

9、頸部一個(gè)極度屈曲造成的。臨床表現(xiàn)是壓覺(jué)、關(guān)節(jié)位置、振動(dòng)感及二點(diǎn)距離感覺(jué)消失，肌力及痛、溫覺(jué)完好。此種癥候群預(yù)後良好，但通常會(huì)有步態(tài)失調(diào) (ataxia) 的後遺癥。（圖14-6）,圖14-6,脊髓圓錐癥候群(Conus Medullaris Syndrome)主要傷及薦髓與神經(jīng)管內(nèi)的腰神經(jīng)根。臨床表現(xiàn)包括排尿、排便及下肢無(wú)法正常反射。預(yù)後良好。（圖14-7）馬尾癥候群(Cauda Equina Syndrome)主要傷及

10、神經(jīng)管中的腰、薦神經(jīng)根，是屬於周邊神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)包括排尿、排便及下肢反射受損。預(yù)後良好。（圖14-7）,圖14-7,參.神經(jīng)學(xué)檢查與功能評(píng)估神經(jīng)學(xué)檢查感覺(jué)功能護(hù)理人員可利用皮節(jié)分布圖（圖14-8）來(lái)定出損傷的高度。表14-1皮節(jié)管轄位置，方便臨床檢查時(shí)應(yīng)用。脊髓損傷後，各節(jié)脊髓功能影響對(duì)照表.mht,表14-1,表14-2,運(yùn)動(dòng)功能(表14-2),表14-3,反射功能1.肌腱反射檢查：（表14-3）2.球海棉體

11、反射 (bulbocavernous reflex) 檢查。,功能評(píng)估徒手肌力測(cè)量(manual muscle test; MMT)分為六級(jí)，可做為運(yùn)動(dòng)機(jī)能的判定。運(yùn)動(dòng)機(jī)能部位是以最少具有3分的關(guān)鍵肌為最低部位來(lái)算。1.正常 (normal)：5分，在對(duì)抗重力與完全阻力下，可做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2.良好 (good)：4分，在對(duì)抗重力與部分阻力下，可做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3.尚可 (fair)：3分，在對(duì)抗重力下，可做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4

12、.不佳 (poor)：2分，在除去重力下，可做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。5.微弱 (trace)：1分，具有輕微之肌肉收縮現(xiàn)象，關(guān)節(jié)並無(wú)動(dòng)作。6.無(wú) (zero)：0分，無(wú)肌肉收縮現(xiàn)象。,日常生活功能評(píng)估損傷初期評(píng)估巴氏量表 (Barthal index)，之分?jǐn)?shù)越高獨(dú)立性越大。護(hù)理人員可用來(lái)指導(dǎo)患者及家屬做自我照顧能力評(píng)估及復(fù)健進(jìn)展評(píng)值。復(fù)健初、中期評(píng)估獨(dú)立功能評(píng)量表 (functional independence measur

13、e; FIM)，可評(píng)估臨床治療的功能變化。復(fù)健終期評(píng)估應(yīng)用性日常生活活動(dòng)量表 (instrumental activities of daily living scale; IADL scale)，進(jìn)而評(píng)估患者出院後返回社會(huì)的需求及因應(yīng)措施。,SCI患者之物理治療(分四個(gè)階段 ),第一階段：臥床期重點(diǎn)在於預(yù)防併發(fā)癥及維持脊椎的穩(wěn)定性。 呼吸方面---建議患者使用鼻子吸氣，再用嘴巴吐氣的腹式呼吸方式。 擺位與翻身 關(guān)節(jié)活動(dòng)和

14、選擇性肌肉重量訓(xùn)練,第二階段：離床初期,克服姿位性低血壓：傾斜床、輪椅站立、練坐坐姿平衡訓(xùn)練訓(xùn)練：帶頸圈、背架：固定脊椎低強(qiáng)度的肌力與耐力訓(xùn)練 ：沙包墊上運(yùn)動(dòng)：開(kāi)始翻身及轉(zhuǎn)位等基本動(dòng)作 行走訓(xùn)練： -四肢麻痺:電動(dòng)輪椅操作 -下肢麻痺:平衡桿,第三階段：住院積極訓(xùn)練期,肌力訓(xùn)練：阻力訓(xùn)練、上臂及軀幹耐力訓(xùn)練：加強(qiáng)心肺功能、利用各種健身設(shè)備步行與上下階梯訓(xùn)練： 攣縮防治:ROM,第四階段：社會(huì)調(diào)適期,居家

15、運(yùn)動(dòng)：加強(qiáng)身體各系統(tǒng)及預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮社區(qū)活動(dòng)： 參與相關(guān)俱樂(lè)部或活動(dòng)，分享經(jīng)驗(yàn)併發(fā)癥的處理：,SCI職能治療之目標(biāo),保持或增進(jìn)生理功能，包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、耐力及平衡等。 增進(jìn)自我照顧能力，包括：進(jìn)食、穿衣、盥洗、衛(wèi)浴、移位、行動(dòng)及居家照顧等。 輔具使用之評(píng)估、建議及訓(xùn)練。 家庭或工作環(huán)境調(diào)整、改造之建議。 幫助患者社會(huì)及心理之調(diào)適。 探索休閒興趣及職業(yè)潛能。,急性期：,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及變形，開(kāi)始給予被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

16、預(yù)防褥瘡產(chǎn)生,復(fù)健期：,第四頸髓以上患者增加臉部及頸部的肌肉控制，以備日後利用口含棒（mouthstick）完成功能性活動(dòng)。 第四、五頸髓患者斜方?。╰rapezius）及肩胛上提、內(nèi)縮?。╯capular elevator, retractor）增強(qiáng)，有利患者使用活動(dòng)式上臂支撐架（mobile arm support）完成進(jìn)食功能。 第五頸髓患者肱二頭肌增強(qiáng)，有利床上移動(dòng)技巧及在輪椅上穩(wěn)定坐姿或減除壓力；肩降肌（depressor

17、）旋?。╮otator）及內(nèi)收?。╝dductor）增強(qiáng)、有利滑動(dòng)式移位。 第六頸髓患者腕伸肌增強(qiáng)可利用肌腱固定效果做捏握動(dòng)作，形成鉤狀（hook）操作輪椅前進(jìn)或有利床上坐起之活動(dòng)。 第七頸髓患者三角肌增強(qiáng)手肘伸直撐起，有利坐姿減壓及移位功能。 胸髓受傷患者除了上肢肌力訓(xùn)練，腹肌及背肌增強(qiáng)有利軀幹穩(wěn)定。 腰薦髓受傷患者視其程度增強(qiáng)下肢肌力，包括各關(guān)節(jié)屈曲及伸直動(dòng)作，肌力程度決定行走之功能性、能量消耗及是否須穿戴矯具。,,職能治療

18、師依患者肌力情況給予主動(dòng)-輔助性、主動(dòng)性或阻抗性運(yùn)動(dòng)，除了利用滑輪（pulley）、球承軸（ball-bearing）、懸吊帶（suspension sling）、彈簧等提供輔助性運(yùn)動(dòng)；以沙包、治療彈性帶（thera-band）提供漸進(jìn)式阻抗運(yùn)動(dòng)外，也以各式各樣活動(dòng)訓(xùn)練患者，譬如：木工、剪藤條、推木箱、玩黏土、堆積木等。,第三節(jié) 復(fù)健護(hù)理,壹.護(hù)理評(píng)估貳.護(hù)理目標(biāo)1.生理層面：確立損傷的原發(fā)性健康問(wèn)題 (primary he

19、alth problem)，提出適當(dāng)護(hù)理措施，滿足患者需要並降低不適感。分析損傷的次發(fā)性健康問(wèn)題 (secondary health problem)，提出預(yù)防護(hù)理措施，降低患者產(chǎn)生次發(fā)性損傷。,2.心理層面：予心理重建，能有尊嚴(yán)的活著。激發(fā)希望，使其能持續(xù)奮鬥。3.社會(huì)層面：了解預(yù)後情形，適時(shí)提出衛(wèi)教協(xié)助患者度過(guò)病程進(jìn)展，並協(xié)助或激發(fā)患者發(fā)展自我護(hù)理能力及生活潛能。計(jì)畫(huà)回歸社會(huì)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)能力。4.靈性層面：保有原

20、來(lái)的興趣與人脈。重建生命的信心。,參.護(hù)理（健康）問(wèn)題與措施原發(fā)性健康問(wèn)題運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙身體活動(dòng)障礙 (Impaired Physical Mobility)導(dǎo)因：因神經(jīng)受損在肢體活動(dòng)上產(chǎn)生下肢癱瘓、四肢癱瘓，致個(gè)人獨(dú)自操作身體活動(dòng)的能力受到限制。,目標(biāo)：（有層次性的）1.患者或經(jīng)由家屬協(xié)助能執(zhí)行各項(xiàng)移動(dòng)。2.不因神經(jīng)受損而產(chǎn)生廢用現(xiàn)象。3.因神經(jīng)受損的肢體仍能持續(xù)進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4.患者能主動(dòng)進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)。

21、5.患者能運(yùn)用輔具及各種因應(yīng)辦法到達(dá)設(shè)定的目的地。6.了解可能發(fā)生的意外、預(yù)防策略及發(fā)生後的處理。,措施：1.評(píng)估患者及家屬執(zhí)行各項(xiàng)移動(dòng)情況，必要時(shí)給予矯正或指導(dǎo)。2.評(píng)估患者是否有長(zhǎng)期不動(dòng)或未損傷的功能有廢用情形。3.評(píng)估患者是否持續(xù)進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4.教導(dǎo)及協(xié)助患者合併使用移動(dòng)的方法。5.觀察患者是否從事各項(xiàng)下床活動(dòng)。,6.教導(dǎo)及協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)最能保留體力的方法。7.教導(dǎo)及協(xié)助患者藉由增加運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度

22、來(lái)維持最佳的活動(dòng)程度。8.教導(dǎo)及協(xié)助患者使用改裝或協(xié)助性的裝備。9.指導(dǎo)活動(dòng)安全、意外事件簡(jiǎn)介及處理方法介紹。10.觀察患者使用行動(dòng)輔具的適應(yīng)情況，必要時(shí)與復(fù)健團(tuán)隊(duì)討論。11.陪伴患者從事戶外活動(dòng)，包括進(jìn)行購(gòu)物、娛樂(lè)。12.鼓勵(lì)患者獨(dú)立活動(dòng)。,活動(dòng)無(wú)耐力 (Activity Intolerance)導(dǎo)因：因生理上肌力軟弱無(wú)力、呼吸循環(huán)不足，或心理上不適，缺乏足夠的能量去耐受或完成日?；顒?dòng)的狀態(tài)。目標(biāo)：1.增加心肺功

23、能。2.患者會(huì)使用代償性的策略使活動(dòng)耐力增加。3.患者可完成功能性日常活動(dòng)而無(wú)不適癥狀產(chǎn)生。,措施：1.評(píng)估患者執(zhí)行活動(dòng)耐受情形。2.說(shuō)明有氧活動(dòng)方式及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)以增加耐受力。3.鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)做心肺功能訓(xùn)練活動(dòng)。4.教導(dǎo)和協(xié)助患者監(jiān)測(cè)自己對(duì)活動(dòng)的生理反應(yīng)。5.指導(dǎo)患者訓(xùn)練中發(fā)生不適癥狀的立即處置方式。6.教導(dǎo)和協(xié)助患者使用代償性策略。7.教導(dǎo)和協(xié)助患者訂定日常生活日誌。8.教導(dǎo)和協(xié)助患者學(xué)習(xí)知性的活動(dòng)目標(biāo)。,呼

24、吸機(jī)能異常呼吸道清除障礙 (Ineffective Airway Clearance)導(dǎo)因：神經(jīng)受損致肋間肌麻痺或橫膈運(yùn)動(dòng)受影響，患者無(wú)法做有效性咳嗽，清除呼吸道分泌物。目標(biāo)：1.改善呼吸道分泌物的聚積。2.患者能應(yīng)用策略做有效性咳嗽。3.患者能時(shí)時(shí)執(zhí)行深呼吸訓(xùn)練，增加咳嗽能力。4.患者能了解呼吸道清除不良會(huì)產(chǎn)生的後果。5.患者及家屬學(xué)會(huì)清除呼吸道分泌物居家照護(hù)技巧。,措施：1.教導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽技巧。2.協(xié)助

25、患者並教導(dǎo)家屬胸部扣擊技巧協(xié)助排痰。3.說(shuō)明產(chǎn)生肺炎或支氣管炎的原因及嚴(yán)重性。4.示範(fàn)姿勢(shì)引流以利排痰。5.督導(dǎo)家屬清除呼吸道分泌物的居家照護(hù)技巧。6.鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)。7.督導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器。,低效性呼吸型態(tài) (Ineffective Breathing Pattern)導(dǎo)因：神經(jīng)受損致呼吸肌麻痺或無(wú)力導(dǎo)致呼吸困 難，必要時(shí)可能使用呼吸器、插管、氣切或由口做陽(yáng)壓式輔助呼吸；脊髓損傷者也常發(fā)生夜間睡眠呼吸中止，可使用

26、陽(yáng)壓式輔助呼吸。目標(biāo)：1.無(wú)法脫離呼吸器者，家屬能執(zhí)行居家呼吸器使用照護(hù)。2.無(wú)法脫離呼吸器者，可攜帶簡(jiǎn)易呼吸器執(zhí)行社會(huì)活動(dòng)。3.評(píng)值能脫離呼吸器者，及早訓(xùn)練脫離呼吸器、插管及關(guān)閉氣切口。4.患者能習(xí)慣並會(huì)使用由口的陽(yáng)壓式輔助呼吸。,措施：1.協(xié)助連絡(luò)呼吸治療小組，安置居家呼吸裝置2.教導(dǎo)家屬居家呼吸照護(hù)。3.循序漸進(jìn)訓(xùn)練患者脫離呼吸器、插管及關(guān)閉氣切口。4.教導(dǎo)患者及家屬氣切套管護(hù)理技巧。5.教導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練

27、及從事增加肺活量的活動(dòng)。6.評(píng)值患者是否有氣道狹窄發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)絡(luò)會(huì)診耳鼻喉科。7.與呼吸治療小組研商，如何讓患者使用呼吸器同時(shí)可以進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)。8.安排定期迴診。,自主神經(jīng)異常姿位性低血壓 (Orthostatic Hypotension)導(dǎo)因：交感神經(jīng)功能障礙造成血管收縮不良、 靜脈血回流不良導(dǎo)致血液積留在下肢，無(wú)法及時(shí)提高血壓。目標(biāo)：1.減少姿位性低血壓的發(fā)生。2.發(fā)生時(shí)患者及家屬能有因應(yīng)對(duì)策。3.患者

28、及家屬了解並能使用預(yù)防對(duì)策。4.患者能習(xí)慣並會(huì)使用由口的陽(yáng)壓式輔助呼吸。,措施：1.指導(dǎo)患者平躺抬高下肢。2.教導(dǎo)患者使用彈性襪以避免血液積留在下肢，彈性襪壓力撰擇為20 mmHg。3.教導(dǎo)患者注意由平躺坐起或移位時(shí)速度應(yīng)放慢。4.教導(dǎo)患者自覺(jué)將要頭暈時(shí)應(yīng)躺下或活動(dòng)肢體，或利用生物回饋技巧使血壓升高。5.教導(dǎo)患者使用漸進(jìn)式傾斜床訓(xùn)練，逐漸適應(yīng)直立姿勢(shì)。6.教導(dǎo)患者居家仍應(yīng)利用站立式輪椅持續(xù)站立練習(xí)。7.教導(dǎo)患者攝取足

29、夠的鹽分與水分。8.經(jīng)常發(fā)生者與醫(yī)師討論使用升壓藥物的可能性，如α-致效劑 (α-agonist)。,自主神經(jīng)反射異常 (Autonomic Dysreflexia)導(dǎo)因：1.常見(jiàn)原因：泌尿系統(tǒng)佔(zhàn)90%，如漲尿、泌尿道感染、腎結(jié)石、留置導(dǎo)尿、膀胱括約肌不協(xié)調(diào)、膀胱功能的診斷性檢查2.第二常見(jiàn)原因（胃腸道）：大便嵌塞、便秘、痔瘡、急性腹痛、肛門環(huán)狀刺激、腸道診斷性檢查。3.皮膚原因：壓瘡、燙傷、曬傷、蟲(chóng)咬、腳趾甲嵌入、水泡、

30、末梢的體表溫度改變、換藥、痙攣、過(guò)緊的衣服與鞋子、硬或尖銳的物體。4.其他原因：生產(chǎn)、月經(jīng)、懷孕、性交、射精、陰道感染、副睪丸炎、肺部阻塞或栓塞、深部靜脈栓塞、異位性骨折、藥物反應(yīng)。,目標(biāo)：1.患者及照顧者可了解引發(fā)自主神經(jīng)反射異常的原因。2.發(fā)生時(shí)患者及家屬必須察覺(jué)癥狀的發(fā)生及有能力及早確認(rèn)並做立即性的處理。措施：1.首先是抬高床頭腳放低，鬆開(kāi)所有過(guò)緊的衣物、裝備。2.發(fā)作時(shí)採(cǎi)3 ~ 5分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次。3.找出自主

31、神經(jīng)反射異常的頻率和引發(fā)因子，並除去。4.若患者已採(cǎi)坐姿且已移除因子，但血壓還是居高不下，要馬上通知醫(yī)生。5.教導(dǎo)患者、照護(hù)者和家屬有關(guān)自主神經(jīng)反射異常的癥狀及其相關(guān)的知識(shí)。,心血管障礙四肢水腫與靜脈栓塞 (Extremity Edema and Deep Vein Thrombosis)導(dǎo)因：交感神經(jīng)功能障礙造成血管收縮不良、靜脈血回流不良而引起四肢水腫。同時(shí)靜脈循環(huán)緩慢易產(chǎn)生靜脈栓塞。目標(biāo)：1.促進(jìn)靜脈血回流至心臟

32、，增加周邊血流速度預(yù)防血液聚積四肢。2.了解四肢水腫使得皮膚抗壓性變差，危險(xiǎn)性增加。,措施：1.長(zhǎng)時(shí)間臥床者應(yīng)增加活動(dòng)及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臥床時(shí)可抬高下肢。2.教導(dǎo)患者穿著彈性襪，或使用持續(xù)性加壓輔助器，穿戴時(shí)應(yīng)先讓肢體高過(guò)心臟。3.早期使用輪椅下床活動(dòng)。4.時(shí)常檢視皮膚狀況。5.危險(xiǎn)期的3個(gè)月每天測(cè)量大腿、小腿溫度，測(cè)量水腫情形。6.使用傾斜床或站立式輪椅站立時(shí)，穿戴束腹及彈性襪。7.有靜脈栓塞顧慮時(shí)，可與醫(yī)師討論給予

33、抗凝血?jiǎng)┲委煛?排泄功能障礙神經(jīng)性膀胱功能障礙 (neurogenic bladder dysfunction) 引發(fā)反射性尿失禁 (reflex incontinence)、尿?yàn)z留 (urinary retention) 等問(wèn)題。神經(jīng)性腸道功能障礙 (neurogenic bowel dysfunction) 引發(fā)結(jié)腸性的便秘 (colonic constipation)。,次發(fā)性健康問(wèn)題壓瘡 (pressure sore)

34、目標(biāo)：患者應(yīng)了解皮膚護(hù)理、注意活動(dòng)安全、皮膚衛(wèi)生、皮膚檢查及減壓等的重要性。措施：1.教導(dǎo)患者每日?qǐng)?zhí)行皮膚檢視。2.教導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)的減壓活動(dòng)。3.每日做皮膚清潔。4.教導(dǎo)避免危險(xiǎn)性活動(dòng)。5.教導(dǎo)患者預(yù)防壓瘡。,攣縮 (contracture)與痙攣 (spasticity)目標(biāo)：預(yù)防攣縮與痙攣發(fā)生。措施：1.教導(dǎo)患者確實(shí)執(zhí)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2.協(xié)助患者找出適當(dāng)?shù)臄[位，降低痙攣發(fā)生。3.協(xié)助患者做牽拉動(dòng)作

35、計(jì)畫(huà)，及督導(dǎo)每日?qǐng)?zhí)行。4.教導(dǎo)患者避開(kāi)各項(xiàng)刺激，如預(yù)防尿?yàn)z留、便秘、感染。5.教導(dǎo)患者局部冰敷或裝置副木，可以降低肌腱反射興奮度，減少陣攣 (clonus)。6.協(xié)助及教導(dǎo)患者抗痙攣藥物的使用，並注意副作用。7.必要時(shí)協(xié)助患者做侵襲性手術(shù)評(píng)估。,疼痛 (pain)目標(biāo)：1.口頭說(shuō)明或支持及運(yùn)用各類方式，協(xié)助將疼痛降低到最大程度2.患者執(zhí)行ADL不受疼痛的干擾。措施：1.認(rèn)識(shí)脊髓損傷的異感疼痛癥候群，包括原因及處理方

36、式。2.以非藥物的方式降低疼痛。3.教導(dǎo)患者緩解疼痛的方法。,溫控障礙除了怕冷怕熱的特性外，低溫會(huì)使他們的痙攣及疼痛加劇。因此環(huán)境的溫控及衣著的保暖對(duì)患者是一重要照護(hù)，包括使用空調(diào)、衣著的調(diào)整及四肢的包裹。營(yíng)養(yǎng)需求適當(dāng)?shù)娘嬍晨商峁┠芰縼K重建、修復(fù)及維持身體系統(tǒng)。量體重及注意飲食、控制體重是非常重要的。,脊椎變形 (spine deformity)骨質(zhì)疏鬆癥 (osteopenia)異位性骨化癥 (heteroto

37、pic ossification) 損傷後骨骼病理變性產(chǎn)生結(jié)締組織增生。癥狀包括紅腫熱痛炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，其好發(fā)部位為髖、膝、肘及肩關(guān)節(jié)。其治療包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、更換姿勢(shì)及抗炎劑Indomethacin。,心理障礙護(hù)理措施護(hù)理人員可給予的措施包括：1.介紹成功患者及同質(zhì)性團(tuán)體。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)感覺(jué)，並傳達(dá)同理心。3.建立患者正向思考及努力減少負(fù)向因子。4.與患者一起努力解決內(nèi)外在衝突來(lái)維持自我。5.評(píng)估希

38、望。,6.鼓舞患者希望，協(xié)助患者將焦點(diǎn)擺在短暫的可能及學(xué)習(xí)生活上的表現(xiàn)。7.應(yīng)用活動(dòng)調(diào)節(jié)協(xié)助患者保全能量並將其發(fā)揮最大的使用。8.建立正向的支持網(wǎng)路系統(tǒng)。9.了解限制不只是來(lái)自疾病與失能，有可能來(lái)自藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。10.讓患者經(jīng)驗(yàn)控制及支配整個(gè)生活。11.鼓勵(lì)及早做生涯規(guī)畫(huà)。,社會(huì)障礙可了解家屬角色緊張包括：1.日常生活協(xié)助的直接照護(hù)困難。2.擔(dān)心患者的生理及心理狀況。3.生活的無(wú)力感。4.無(wú)法工作、收入減少

39、的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.角色衝突中以工作角色衝突最大，其次為父母角色。6.被控制感，主要來(lái)自患者情緒導(dǎo)致的無(wú)理要求。7.概括性緊張，包括辛苦、累。,脊髓損傷者所關(guān)心的社會(huì)心理需求：1.物理環(huán)境對(duì)其活動(dòng)能力的影響。2.參與工作、休閒與娛樂(lè)活動(dòng)的機(jī)會(huì)與能力。3.個(gè)人與社會(huì)關(guān)係。4.自尊與能否受人尊重及接受。,護(hù)理措施面對(duì)患者的社會(huì)障礙，護(hù)理人員的護(hù)理措施1.完整的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)畫(huà)，確實(shí)執(zhí)行患者/家屬及照顧者教育。2.協(xié)助患者

40、及家屬關(guān)係緊張?jiān)u估及提供改善策略。3.協(xié)助居家環(huán)境評(píng)估及環(huán)境改造。4.提供社會(huì)資源。5.提供娛樂(lè)休閒治療活動(dòng)。6.協(xié)助職場(chǎng)評(píng)估，鼓勵(lì)患者回到職場(chǎng)或接受職訓(xùn)。7.鼓勵(lì)患者及伴侶接受性諮商。8.患者的社會(huì)需求與其發(fā)展有關(guān)。靈性需求,肆.護(hù)理成效1.與過(guò)去連結(jié)或自我重建 (getting back together or reintegration)。2.提振精神 (lifting spirits)。3.自我身體照護(hù)

41、(taking care of my body)。4.掌控 (taking charge)。5.獨(dú)立 (becoming independent)。6.獲得希望 (gaiting hope)。,伍.持續(xù)性照護(hù)出院後的問(wèn)題1.合併癥：1/2以上有尿路感染，1/3有壓瘡，1/4有尿路結(jié)石。2.不適癥狀：1/2以上有痙攣問(wèn)題及心血管癥狀。3.退化性和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。4.主觀的功能性問(wèn)題。,陸.脊髓損傷的復(fù)健護(hù)理模式(圖14-9