深部真菌的研究進(jìn)展

1、緒論,? 深部真菌感染是指由深部真菌或條件致病性真菌(機(jī)會(huì)致病性真菌)侵犯內(nèi)臟引起的感染。,? 近年來(lái)，深部真菌感染的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，涉及到臨床各個(gè)學(xué)科，如：肺部真菌感染，消化道真菌感染，血液病伴發(fā)真菌感染，腫瘤伴發(fā)真菌感染，外科燒傷伴發(fā)真菌感染，婦科真菌感染，泌尿系統(tǒng)真菌感染，免疫缺陷患者真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染以及艾滋病的真菌感染，。,?真菌的概況,?深部真菌的流行因素,?深部真菌的流行因素,2、高危因素的

2、詳解,?白血病進(jìn)行化療而引起粒細(xì)胞減少是引起真菌感染的一個(gè)重要原因。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)20%-50%并發(fā)有侵襲性真菌感染。其中最常見(jiàn)的致病真菌是白念珠菌和曲霉菌。其次成人易感染光滑念珠菌，兒童易感染近平滑念珠菌。粒細(xì)胞減少并發(fā)深部真菌感染是主要致死原因。,?易發(fā)生侵襲性曲霉菌感染，主要是因?yàn)樗拗饕浦卜磻?yīng)而應(yīng)用免疫抑制劑,皮質(zhì)類(lèi)固醇所引起。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，有84%的病人是死于曲霉菌或其他霉菌（鐮刀菌，毛孢子菌，梨頭霉）感染。,2、高危因素的詳解,?由于需

3、要應(yīng)用免疫抑制劑來(lái)防止排斥反應(yīng)而易于導(dǎo)致真菌感染。如肝臟移植受體發(fā)生侵襲性真菌感染的機(jī)率約為7-24%，其中80%以上是由于念珠菌和曲菌感染，常在移植術(shù)后頭2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，死亡率達(dá)50%-70%。,?HIV感染的免疫缺陷患者，特別容易發(fā)生真菌感染，如感染莢膜組織胞漿菌，馬爾尼青霉、球孢子菌等，一些嚴(yán)重的致死性真菌。,2、高危因素的詳解,其他免疫障礙：,? 免疫障礙時(shí)常并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)，包括院內(nèi)獲得性真菌感染。以念珠菌,曲霉常見(jiàn).其中

4、曲菌是最嚴(yán)重的真菌感染之一。,?曲菌有很多種可由空氣傳播，如可由醫(yī)院的通風(fēng)設(shè)備傳播，醫(yī)務(wù)人員的手可傳播念珠菌引起院內(nèi)感染，這也是一個(gè)重要的傳播途徑。所以洗手很重要，但尚未引起足夠的重視。,,?深部真菌感染的致病機(jī)理,念珠菌是一種芽生的酵母狀真菌，已知可以致病的常見(jiàn)念珠菌有：白念、熱帶、近平滑、克魯斯、星狀、克柔氏、季也蒙、光滑八種。近年來(lái)又發(fā)現(xiàn)非白念致病菌株有：都柏林念珠菌，解脂念珠菌，延沫念珠菌。該類(lèi)病原菌可侵襲內(nèi)臟系統(tǒng)甚至播散導(dǎo)致深

5、部念珠菌感染。,曲霉菌病是第二大常見(jiàn)的院內(nèi)真菌感染，曲菌為耐熱菌株，在血液內(nèi)科可引起醫(yī)源性爆發(fā)感染，一旦感染曲菌常常是致死性的，常見(jiàn)的曲菌有煙曲菌、黃曲菌。其次是土曲菌、黑曲菌等，曲菌致病主要是其分泌某些致病因子有關(guān)。,?深部真菌感染的致病機(jī)理,?念珠菌致病機(jī)理：,念珠菌為雙形態(tài)真菌（即酵母相和菌絲相），一般以芽生孢子的形式傳播，不引起臨床癥狀。當(dāng)機(jī)體局部防御能力減退情況下孢子大量繁殖，并轉(zhuǎn)化為菌絲相黏附于黏膜細(xì)胞上使之穿孔，通過(guò)所分泌

6、的蛋白酶及水解酶而加重炎癥損傷，并進(jìn)一步繁殖擴(kuò)散引起一系列的病理變化。其毒力因子主要是黏附素，它是促進(jìn)念珠菌黏附于宿主細(xì)胞的生物分子。,?深部真菌感染的致病機(jī)理,?曲霉菌致病機(jī)理：,煙曲菌可產(chǎn)生煙曲菌素，粘帚霉素和煙曲霉酸以及內(nèi)毒素，通過(guò)抑制免疫反應(yīng)或破壞局部組織引起疾病。,這些致病因子主要通過(guò)擾亂黏膜防御功能、抑制吞噬細(xì)胞功能，降低調(diào)理作用，促進(jìn)曲菌與組織黏附發(fā)揮作用。,曲菌病臨床表現(xiàn)，如過(guò)敏性曲菌病、肺真菌球空洞、急性或慢性致死性侵

7、入、眼部感染、鼻曲菌病以及皮膚感染。,,?真菌的基本知識(shí),2、真菌的分類(lèi)及特性,,?真菌的定義：,?真菌的基本知識(shí),真菌屬生物界，是微生物學(xué)的一個(gè)重要組成部分，其種類(lèi)繁多，數(shù)量達(dá)上萬(wàn)種，體積大的如蘑菇、小的幾微米需借助顯微鏡才能看到。醫(yī)學(xué)真菌都屬于微小真菌，是由菌絲和孢子組成的。菌絲呈微細(xì)的管狀，表面光滑，粗細(xì)一致，彎曲自然，菌絲兩端整齊，無(wú)色或有色、分隔或不分隔。是由孢壁、孢漿、孢核、多細(xì)胞組成的菌絲體。孢子是真菌繁殖的最小單位，為單

8、細(xì)胞、可芽生，具有孢壁、孢漿、孢核。,?真菌的基本知識(shí),?真菌的分類(lèi)及特性：,真菌包括的范圍很廣：醫(yī)學(xué)真菌、藥用真 菌、工業(yè)真菌、食用真菌。,我們接觸的主要是醫(yī)學(xué)真菌它包括： （1）致病性真菌（病原性真菌）： 淺部真菌—引起各種皮膚真菌病。 深部真菌—引起各種原發(fā)性或繼發(fā)性的 深部真菌?。ńM織胞漿菌、

9、 條件致病真菌一引起各種深部真菌感染 （2）致敏性真菌： 真菌過(guò)敏癥—哮喘、過(guò)敏性肺炎、過(guò)敏 性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、 過(guò)敏性皮炎等。,（3）致毒性真菌： 真菌中毒癥—真菌污染或儲(chǔ)藏在食物內(nèi)（如甘蔗）產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物即真菌毒素，可引起 嚴(yán)重的急性或慢性中毒。（4）致癌性真菌： 黃曲霉菌等多種真菌可產(chǎn)生致癌因子，引起肝癌等。

10、 (5)條件致病性真菌: 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、鐮刀菌、青霉菌等。主要引起深部（系統(tǒng) 性）真菌感染。,?真菌的的病原學(xué)形態(tài)分類(lèi)：,酵母菌是一些單細(xì)胞真菌，并非系統(tǒng)演化分類(lèi)的單元；酵母菌是人類(lèi)文明史中被應(yīng)用得最早的微生物；可在缺氧環(huán)境中生存。目前已知有1000多種酵母。,?真菌的的病原學(xué)形態(tài)分類(lèi)：,念珠菌屬（白念珠菌、（熱帶念珠菌、克

11、柔氏念珠菌、光滑念珠菌等）,?真菌的的病原學(xué)形態(tài)分類(lèi)：,曲霉屬（煙曲霉、黃 曲霉）、青霉屬（馬內(nèi)菲青霉）、鐮刀菌屬（串珠鐮刀菌、茄病鐮刀菌）,37℃呈酵母或孢子型，25℃呈菌絲型、組織胞漿菌,放線菌類(lèi)（肺放線菌病）,?深部真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,?真菌感染已成為嚴(yán)重危及高?；颊叩牟l(fā)癥。艾滋病最常見(jiàn)的感染也是真菌感染，發(fā)病率在80-90%，致死率很高。,?深部真菌或條件致病性真菌感染的診斷、治療和預(yù)防已引起世界各國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的高度重視

12、，也是我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題。,?深部真菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷，顯得更加重要，它是治療和預(yù)防深部真菌感染的前提。,?深部真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,?真菌學(xué)檢查的手段：,1.直接鏡檢2.真菌培養(yǎng)3.組織病理學(xué)檢查4.血清學(xué)方法：具有簡(jiǎn)便、快速、敏感性和特異性相對(duì)較高的特點(diǎn)。常用方法有半乳甘露聚糖實(shí)驗(yàn)，可以特異、定量檢測(cè)曲霉菌 。,5. PCR技術(shù)：近年來(lái)隨著分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)深部真菌病快速診斷已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

13、方法有：分子探針、限制性酶切片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析（RFLP）、DNA指紋圖譜、隨機(jī)擴(kuò)增DNA多態(tài)性（RAPD）用于深部念珠菌感染的診斷研究。,?真菌學(xué)檢查的手段：,?真菌感染實(shí)驗(yàn)診斷步驟：,?深部真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,,?標(biāo)本采集方法：,念珠菌 ①痰標(biāo)本：取清晨的痰液，必須先刷牙，清洗口腔，應(yīng)取深入氣管或支氣管的分泌物。鼻咽分泌物，唾液或口腔分泌物均不適宜作檢查。所取標(biāo)本應(yīng)放在滅菌的容器內(nèi)。 ②便標(biāo)本：取清

14、晨第一次便，挑取不成形及帶有粘液樣的便。 ③尿標(biāo)本：外陰清洗后，取中段尿。根據(jù)感染累及的部位不同采集不同的標(biāo)本，血液科—血液，神經(jīng)內(nèi)科—腦脊液，或活檢組織。,,曲霉菌感染是由多種曲霉引起，常侵犯肺、腦、眼、耳、鼻、皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼，引起急慢性炎癥或肉芽腫等，嚴(yán)重者可發(fā)生曲霉敗血癥，甚至死亡，近年來(lái)又證明一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。 曲霉屬有18個(gè)群132個(gè)種，絕大部分為非致病菌。致病性的曲霉有：煙曲

15、霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉和棒曲霉、雜色曲霉、米曲霉、灰綠曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黃柄曲霉、多育曲霉。而以煙曲霉和黃曲霉最多。,系統(tǒng)性曲霉菌感染：,?標(biāo)本采集方法：,? 直接鏡檢：,A、氫氧化鉀法,將標(biāo)本置于在玻片上，加一滴10%KOH浮載液，蓋上蓋玻片放置5~10分鐘后或直接在火焰上快速通過(guò)2~3次微加熱，輕壓蓋玻片驅(qū)逐氣泡并將標(biāo)本壓薄后置于顯微鏡下檢查。先在低倍鏡下觀察有無(wú)菌絲

16、和孢子，然后用高倍鏡觀察孢子和菌絲的形態(tài)特征、大小和排列等。對(duì)于角質(zhì)標(biāo)本，必要時(shí)可在10%KOH溶液中，加入終濃度為40%二甲亞砜，促進(jìn)其溶解。此法適用于皮屑、甲屑、毛發(fā)、痂皮、痰、組織、耵聹、糞便等標(biāo)本的直接涂片檢查。,? 直接鏡檢：,B、膠帶粘貼法,用透明膠帶直接貼于取材部位，數(shù)分鐘后揭下，充分展平后，直接置貼于加有一滴浮液的載玻片上此液可以是10%~20%的KOH，也可以采用乳酸酚棉藍(lán)染液（易于觀察）。該法常用于花斑癬患處的直接

17、檢查。,? 真菌的培養(yǎng)：,A、念珠菌培養(yǎng),①沙氏培養(yǎng)法: 取標(biāo)本接種于沙氏瓊脂培養(yǎng)基上，分別放置于25℃和37℃恒溫箱內(nèi)48—72h，即有奶油色酵母樣菌落生長(zhǎng)。將菌落移種到吐溫瓊脂基（小培養(yǎng)條件下）于25℃24h可產(chǎn)生頂端厚壁孢子,即診斷為白念珠菌。未見(jiàn)厚壁孢子只有假菌絲為念珠菌屬，進(jìn)一步作發(fā)酵實(shí)驗(yàn)和同化實(shí)驗(yàn)，可鑒定為哪一種念珠菌。,②科瑪嘉顯色培養(yǎng)法： 將標(biāo)本接種于念珠菌顯色培養(yǎng)基(科瑪嘉顯色培養(yǎng)基）的表面，37

18、℃24—48h，可有酵母樣菌落生長(zhǎng)，根據(jù)菌落產(chǎn)生的不同顏色來(lái)鑒定念珠菌。,,? 真菌的培養(yǎng)：,B、系統(tǒng)性曲霉菌培養(yǎng),? 如果鏡檢見(jiàn)到曲霉菌的特點(diǎn)，培養(yǎng)可以直接選用察氏培基，分別放在25℃和37℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，3-5天即可生長(zhǎng)出完整的菌落。根據(jù)菌落的顏色和分生孢子頭的結(jié)構(gòu)特征，鑒定曲霉菌種。 ? 結(jié)構(gòu)特征：分生孢子梗、頂囊、產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)（瓶?；蛐」＃?、分生孢子、有性期（殼細(xì)胞、閉囊殼、子囊孢子）,白色念珠菌,熱帶念珠菌,光滑念珠菌,

19、克柔念珠菌,,,,黃曲霉,煙曲霉,黑曲霉,新型隱球菌,墨汁涂片,,毛霉屬,鐮刀菌,?真菌感染，不論淺部真菌或深部真菌感染，幾乎全部依賴于臨床標(biāo)本的真菌學(xué)檢查，病原真菌的鑒定主要依靠其形態(tài)學(xué)。 ?方法：顯微鏡直接檢查（鏡檢）、真菌培養(yǎng)及鑒定、組織學(xué)檢查。其他特殊方法，有血清免疫學(xué)及分子生物學(xué)基因檢測(cè)法等。,? 歸納小結(jié),?真菌藥敏試驗(yàn)及真菌藥,?抗真菌藥敏,近年來(lái)，深部真菌感染的發(fā)病率明顯增高，新研制的抗真菌藥物也不斷涌現(xiàn)，而耐

20、藥菌株在臨床上也不斷發(fā)生。因此，開(kāi)展抗真菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的抗真菌藥物是實(shí)驗(yàn)室中一個(gè)重要的工作環(huán)節(jié)。 抗真菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)主要是測(cè)定抗真菌藥物對(duì)致病真菌的抑菌或殺菌作用。在最低藥物濃度下可抑制全部病原真菌者稱(chēng)為最低抑菌濃度（MIC），有時(shí)還判定MIC50（50﹪真菌的MIC）及MIC90（90﹪真菌的MIC）。在最低濃度下可殺死全部真菌者為最低殺菌濃度（ＭFＣ）。,?真菌藥敏試驗(yàn)及真菌藥,?抗真菌藥敏,液基稀釋法：液基稀釋法

21、是美國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）分別于1997年和2003年推出了致病酵母菌抗真菌藥物敏感試驗(yàn)方案M27-A和產(chǎn)孢絲狀真菌抗真菌藥物敏感試驗(yàn)方案M38-A。 這兩個(gè)方案對(duì)于致病性真菌的培養(yǎng)基pH值，培養(yǎng)基的成分，接種濃度，孵育溫度，時(shí)間，終點(diǎn)判斷等因素作了明確的規(guī)定，使得不同實(shí)驗(yàn)室之間的結(jié)果客觀，具有可比性，因此被稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)方案。,?抗真菌藥敏,1.酵母樣真菌藥物敏感試驗(yàn)： (1)微量液體稀釋法：

22、 美國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦方法（ＮＣＣＬＳ）用96孔微孔板(U型)，每板第一排各孔(12孔) 內(nèi)分別加入培養(yǎng)基180ul，第11孔為陰性對(duì)照，第12孔為陽(yáng)性對(duì)照；加入系列稀釋濃度的待測(cè)藥液10ul依次加入相應(yīng)藥液于各孔內(nèi)，陰性對(duì)照中加入20ul；加入菌懸液10ul，（陰性對(duì)照孔不加）；置于振蕩板上振蕩5分鐘，使各液混勻，放入濕合內(nèi)，于35℃24h。觀察結(jié)果。 本方法也可加入指示劑于培養(yǎng)基內(nèi)，菌生長(zhǎng)后由蘭色轉(zhuǎn)為紫紅色，

23、以無(wú)色澤變化為ＭＩＣ。,(2)瓊脂擴(kuò)散法： 將待測(cè)的真菌摻入瓊脂基內(nèi)，將藥敏片置于培養(yǎng)基表面，孵育48h后，根據(jù)紙片周?chē)婢L(zhǎng)被抑制的范圍來(lái)確定該抗菌劑對(duì)此真菌的抑制作用。如同時(shí)應(yīng)用系列濃度藥敏片可測(cè)出ＭＩＣ。,(3)紙片擴(kuò)散法：（試劑盒） 似細(xì)菌藥敏的方法。將菌株劃線接種于培養(yǎng)基表面，放入不同的藥物紙片，培養(yǎng)48h，觀察抑菌環(huán)的大小。同時(shí)用不同濃度的紙片，可觀察ＭＩＣ。此種方法簡(jiǎn)單易行，不需要復(fù)雜設(shè)備，可作為

24、抗真菌藥物的初篩方法。,?抗真菌藥敏,(4)鑒定藥敏法：（改良法） 采用科瑪嘉念珠菌培養(yǎng)基，將臨床標(biāo)本用生理鹽水稀釋?zhuān)妹奘米訉?biāo)本稀釋液劃線于培養(yǎng)基表面，再放入藥敏片，48h后，產(chǎn)生不同顏色的菌株，同時(shí)出現(xiàn)抑菌環(huán)，根據(jù)抑菌環(huán)的大小，確定藥物敏感程度，也可進(jìn)行ＭＩＣ的測(cè)定。,?抗真菌藥敏,2.霉菌（絲狀真菌）藥敏試驗(yàn)： (1)試管藥基法： 將藥物倍比稀釋的方法加入培養(yǎng)基內(nèi)，然后接種菌種，

25、觀察ＭＩＣ。 (2)紙片法： 將培養(yǎng)出的絲狀菌（曲霉菌）制成菌懸液，劃線接種于培養(yǎng)基表面，放入藥敏片，觀察藥物敏感情況。,?抗真菌藥敏,藥敏(微量法),藥敏(瓊脂擴(kuò)散法),?抗真菌藥物,（1）氟康唑： 是三唑類(lèi)抗真菌藥物，有口服劑，靜脈注射劑。目前治療系統(tǒng)性真菌感染應(yīng)用最廣的一種藥物，其優(yōu)勢(shì)有靜脈注射劑?？咕饔脤?duì)酵母菌（新型隱球菌）、酵母樣菌（念珠菌屬）有抗菌作用，對(duì)霉菌組、雙相菌組作用較低。對(duì)克柔氏

26、念珠菌、光滑念珠菌無(wú)明顯的抗菌作用，雖然對(duì)白念珠菌有很好的抗菌作用，但近年來(lái)對(duì)白念珠菌產(chǎn)生耐藥的菌株也逐漸增多。,?抗真菌藥物,（2）伊曲康唑（斯皮仁諾） 是一種具有廣譜活性的三唑類(lèi)抗真菌藥物，有口服劑，靜脈注射劑。對(duì)酵母菌（新型隱球菌）、酵母樣菌（念珠菌屬）、霉菌（曲霉屬）、雙相菌（組織胞漿菌），有廣譜的抗菌作用，廣泛用于治療系統(tǒng)性念珠菌和系統(tǒng)性曲霉菌的感染。,?抗真菌藥物,（3）伏力康唑 是新型的廣譜三

27、唑抗真菌藥，對(duì)念珠菌的活性比氟康唑高8-13倍，并且對(duì)氟康唑耐藥的菌株克柔氏念珠菌和光滑念珠菌有效。在與伏力康唑，氟康唑，伊曲康唑和兩性霉素B對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，伏力康唑具有更廣的抗菌譜，它對(duì)新型隱球菌的抗菌活性優(yōu)于氟康唑和伊曲康唑，并且對(duì)臨床上的難以治療的煙曲霉感染的患者具有較好的療效。,?抗真菌藥物,（4）特比奈芬： 　 丙稀胺類(lèi)抗真菌藥物，僅有口服劑，為新型的殺真菌藥物，對(duì)霉菌組作用強(qiáng)， 療效好，但對(duì)念珠菌屬抗菌作用較低

28、。（5）棘白菌素類(lèi)抗真菌藥 卡泊芬凈（商品名：科賽斯）為殺菌劑，與兩性霉素B相似，對(duì)各種曲霉（煙曲霉，黃曲霉，土曲霉，黑曲霉）均有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)白念珠菌和非白念珠菌及克柔氏念珠菌和光滑念珠菌也有較好的抗菌活性。對(duì)新型隱球菌天然耐藥。,（6）兩性霉素B： ?在臨床應(yīng)用已超過(guò)半個(gè)世紀(jì),直到目前為止仍然是最有效,起效最快的抗真菌制劑之一。它主要通過(guò)與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合,形成細(xì)胞膜通道,導(dǎo)致真菌細(xì)胞內(nèi)重要