基本與一般檢查

1、第二篇 體格檢查,主講 彭 波 副教授,體格檢查,體格檢查 是指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，客觀地了解和評估病人身體狀一系列最基本的檢查方法。,體格檢查應(yīng)注意：,1、應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、檢查過程中，應(yīng)注意避免交叉感染。3、醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方。4、醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。,體格檢查應(yīng)注意：,5、檢查病人時

2、光線應(yīng)適當，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)安靜；檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。 6、體格檢查要按一定順序進行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。通常首先進行生命征和一般檢查，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)的順序進行檢查。,體格檢查應(yīng)注意：,根據(jù)病情輕重可調(diào)整檢查順序，利于及時搶救和處理病人。8、在體格檢查過程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。9、應(yīng)根據(jù)病情變化及時進行復(fù)查。,基本方法,視

3、 診 觸 診 叩 診,聽 診 嗅 診,,一. 視診（inspection）,定義：視診是醫(yī)師用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。內(nèi)容：性別、發(fā)育營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢與步態(tài)、 皮膚粘膜以及全身各部位的狀況.意義：可用于全身一般狀態(tài)和許多全身或局部體征的檢查。,二. 觸診（palpation）,（一）觸診概述定義：觸診是醫(yī)師通過手的感覺進行診斷的一種診斷方法。意義：進一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常

4、征象，明確視診不能發(fā)現(xiàn)的異常體征。常用觸診部位：指腹和掌指關(guān)節(jié)掌,（二）.觸診方法,1.淺部觸診法（light palpation）2.深部觸診法（deep palpation）,1.淺部觸診法（light palpation）,方法：用手的手指或手掌輕輕平放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作柔和地進行滑動觸摸。適用于：體表表淺的病變（深度1cm）。如關(guān)節(jié)﹑軟組織﹑淺部的動脈﹑靜脈﹑神經(jīng)﹑陰囊﹑精索等檢查。觸診內(nèi)容

5、：有無壓痛﹑抵抗感﹑搏動感﹑包塊等。,①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊（浮沉）觸診法觸及深度可達2~5cm,2.深部觸診法（deep palpation）,① 深部滑行觸診法 （deep slipping palpation）,用于：腹腔深部包塊﹑胃腸病變的檢查。方法：檢查時囑病人仰臥，兩腿屈曲，張口平靜呼吸或與病人交談以轉(zhuǎn)移病人注意力，盡量使腹肌放松，在病人吸氣完畢開始呼氣時,醫(yī)師用右手并攏的二﹑三﹑四平放在

6、腹壁，以手指末端逐漸觸向腹腔臟器或包塊，在被觸診的臟器或包塊上作上﹑下﹑左﹑右的滑動觸摸。 觸診內(nèi)容：臟器或包塊大小﹑形狀﹑軟硬度﹑移動度﹑壓痛﹑表面情況等。,②雙手觸診法,適用于肝﹑脾﹑腎﹑腹腔包塊等的檢查。方法左手掌置于臟器或包塊背后部，向右手方向托起，更貼近體表，有利于右手進行深部滑行觸診。,肝、脾觸診圖,,圖1 腎﹑腹腔包塊觸診圖,③深壓觸診法 （deep press palpation）,適用于壓痛點（闌

7、尾膽囊）及反跳痛的檢查方法。方法用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位。,④沖擊（浮沉）觸診法（ballottement）,只適用于大量腹水時，肝臟﹑脾臟或腹腔包塊用其它方法難以觸清楚的情況下使用。方法右手并攏的示、中、環(huán)三指取70~90度角，放置于腹壁被檢查部位，作數(shù)次急速有力的沖擊動作，指端會有臟器或包塊沉浮的感覺。,沖擊觸診法示意圖,,,（三）. 觸診注意事項,1. 講清觸診目的，消除病人的緊張情緒；2.檢查

8、時醫(yī)師與病人都應(yīng)采取適宜的位置；如脾的檢查。3.作下腹部檢查必要時囑病人先排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊，有時也須先排除大便。4 .檢查時手要溫暖﹑輕柔，避免精神和肌肉緊張。,叩診是用手指叩擊體表某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的一種診斷方法。叩診常用于心﹑肺﹑肝﹑脾及有無腹水等的檢查。,三．叩診（percussion）,（一）.叩診方法,1.直接叩診法適用于胸部或腹部病變范圍較

9、廣泛的情況，如胸膜粘連，大量胸水。方法 右手中間三指并攏，用掌面拍擊被檢部位，借助拍擊反響和震動感覺判斷病變情況。,2.間接叩診法,方法 將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位作為板指，右手自然彎曲，用右手中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指節(jié)指骨遠端。,2.間接叩診法,要點左手中指第二指節(jié)要緊貼于叩診部位，其余手指略微抬起，叩擊方向與叩診部位垂直，叩診時以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與，力度應(yīng)一致。,2

10、.間接叩診法,應(yīng)用最廣，適用于：肺部、心界的叩診。腹部的叩診，如移動性濁音的檢查。,（二） 叩診音（percussion sound）,叩診音臨床上常分為清音（正常肺部）鼓音（胃泡區(qū)和腹部，氣胸，氣腹）過清音，介于清音與鼓音之間（肺氣腫）濁音（心、肝被肺緣覆蓋部位，肺炎）實音（實質(zhì)臟器，胸水，肺實變）,附：肝、腎區(qū)叩痛的檢查,將左手掌平置于肝、腎區(qū)，右手握成拳狀叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛，也叫拳擊叩診

11、。,,（三） 叩診注意事項,1、環(huán)境安靜；以免影響叩診音判斷，2、根據(jù)叩診部位，病人應(yīng)取適當?shù)捏w位；3、注意對稱比較；4、叩診用力應(yīng)均勻適當，心肝相對濁音界輕叩，心肝絕對濁音界中等力叩，病灶深則重叩。,概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取身體各部發(fā)出的任何聲音，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法直接聽診法：特殊或緊急情況時采用。間接聽診法：借助聽診器聽診，廣泛用于心、肺、腹，血管音、皮下氣腫音等。,四. 聽診 （

12、 ausculation）,聽診注意事項,環(huán)境安靜﹑溫暖﹑避風，以免肌束顫動出現(xiàn)附加音。切忌隔著衣服聽診。聽診時病人應(yīng)注意體位和部位（聽二尖瓣狹窄的雜音取左側(cè)臥位時明顯，聽主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音以坐位上半身稍前傾，特別是深吸氣未屏住呼吸時更清楚，肺心病時劍下更明顯）。,聽診注意事項,要正確使用聽診器。體件有鐘型和膜型兩種類型，鐘型體件適用于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。但應(yīng)注意避免體件與皮膚摩擦而產(chǎn)生的附加音；膜型體

13、件適用于聽取高調(diào)聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音。聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，需勤學苦練，反復(fù)實踐。,五、嗅診（olfactory examination）,定義通過嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。對象皮膚粘膜、呼吸道和胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。常見異味及意義：見書86頁。,一般檢查,,一. 全身狀態(tài)檢查,（一）性別﹑年齡,性別年齡一般情

14、況下易于獲取。,體溫（body temperature，T） 呼吸（respiration，R） 脈搏（pulse，P） 血壓（blood pressure，BP）呼吸、脈搏、血壓分別在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)中詳細講解。,（二）生命征（vital sign）,體溫（body temperature）,體溫測定正常值：口溫：36.3-37.2℃腋溫：36-37℃肛溫：36.5-37.7℃，該法測值穩(wěn)定，多用于嬰幼兒

15、及神志不清者。時間：腋溫為10分鐘，其余為15分鐘。,體溫（body temperature）,正常人在一日內(nèi)略有波動，早晨低，下午高，一般相差＜1℃；運動或進食后高，老人略低，婦女月經(jīng)前或妊娠期略高。發(fā)熱分為：低度發(fā)熱：37.3-38℃中度發(fā)熱：38.1-39℃高度發(fā)熱：39.1-41℃超高熱 ： ＞41℃,體溫測量誤差的常見原因,測量前未將體溫計的汞柱甩到35℃以下，致使測量結(jié)果高于實際體溫。采用腋測法時，由于患者

16、明顯消瘦，病情危重或神志不清而不能將體溫計夾緊，致使測量結(jié)果低于實際體溫。檢測局部存在冷熱物品或刺激時。,通過年齡﹑智力和體格成長狀態(tài)（身高﹑體重﹑第二性征）之間的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常時，年齡和體格之間的關(guān)系是均衡的。異常 巨人癥，侏儒癥，呆小病矮小 男＜145cm女＜135cm,（三）.發(fā)育與體型 1、發(fā)育 （development）,（三）.發(fā)育與體型,一般判斷成人發(fā)育正常的指標為：1.頭部長度為身高的1/7-1/

17、8；2.胸圍等于身高的一半；3.雙上肢展開后，左右指端的距離約等于身高；4.坐高等于下肢的長度。,2、體型（habitus）,臨床上成人體型分三種瘦長型（無力型）體高肌瘦﹑頸細長﹑肩窄下垂﹑胸廓扁平﹑腹上角＜90°。矮胖型（超力型）體短粗壯﹑頸粗短﹑面紅﹑肩寬平﹑胸廓寬闊﹑腹上角＞90°。均稱型（正力型）體格各部分結(jié)構(gòu)勻稱適中，一般正常人多為此型。,,,無力型,1、營養(yǎng)狀態(tài)判斷依據(jù)是根據(jù)皮膚﹑毛發(fā)

18、﹑皮下脂肪﹑肌肉的 發(fā)育情況綜合判斷的。2、簡便判斷方法觀察皮下脂肪充實的程度和體重的變化。標準體重（kg）=身高（cm）－105 范圍±10%,（四）. 營養(yǎng)狀態(tài) state of nutrition,3、營養(yǎng)狀態(tài)臨床上常分三個等級,（1）良好粘膜紅潤，皮膚光澤﹑彈性良好皮下脂肪豐滿而有彈性肌肉結(jié)實指甲及毛發(fā)潤澤肋間隙及鎖骨上窩平坦肩胛部和股部肌肉豐滿體重達到標準體重。,（2）不良皮膚粘膜干燥﹑彈

19、性↓皮下脂肪菲薄肌肉松弛無力指甲粗糙無光澤﹑毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷肩胛骨及髂骨棱角突出體重達不到標準體重。,,,（3）中等 介于二者之間。,前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。4、營養(yǎng)狀態(tài)異常的幾個概念營養(yǎng)不良消瘦（ematiation）：體重減輕到標準體重的10%以上者。惡病質(zhì)（cachexia）： 極度消瘦者。,（四）. 營養(yǎng)狀態(tài) state

20、 of nutrition,（四）. 營養(yǎng)狀態(tài) state of nutrition,營養(yǎng)過度肥胖（obisity）體重超過標準體重的20%以上者亦可按體重指數(shù)計算，體重質(zhì)量指數(shù)男＞27；女＞25即為肥胖癥。體重質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2分外源性肥胖和內(nèi)源性肥胖,營養(yǎng)狀態(tài)異常,（五）面容與表情（facial features and expression）,某些疾病發(fā)展到一定程度時可出現(xiàn)特征性的面容與表情，對疾病的診

21、斷具有重要價值。,（五）面容與表情（facial features and expression）,1.急性病容2.慢性病容3.貧血面容4.甲亢面容,5.粘液性水腫面容6.二尖瓣面容7.肢端肥大癥面容8.滿月面容,1.急性病容,表現(xiàn)面色潮紅興奮不安鼻翼煽動口唇皰疹表情痛苦。見于急性感染性疾病，如大葉性肺炎﹑瘧疾等。,2.慢性病容,表現(xiàn)面容憔悴面色灰暗或蒼白目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如：

22、惡性腫瘤肝硬化嚴重結(jié)核病等。,3.貧血面容,表現(xiàn)：面色蒼白唇舌色淡表情疲憊無力見于： 各種嚴重貧血患者,4.甲亢面容,表現(xiàn)面容驚愕眼裂增大眼球突出目光閃爍興奮不安煩躁易怒見于： -甲亢。,5.粘液性水腫面容,表現(xiàn)面色蒼白或蠟黃顏面浮腫瞼厚面寬目光呆滯反應(yīng)遲鈍眉毛稀疏舌色淡而肥大見于：嚴重甲減。,6.二尖瓣面容,表現(xiàn)面色晦暗雙頰紫紅口唇輕度發(fā)紺。見于風心病二尖瓣狹窄,7.肢端肥大癥

23、面容,表現(xiàn)頭顱增大面部變長下頜增大向前突出眉弓及兩顴隆起唇舌肥厚耳鼻增大見于 肢端肥大癥。,8.滿月面容,表現(xiàn)面圓如滿月皮膚發(fā)紅常伴有痤瘡和小須見于皮質(zhì)醇增多癥。,（六）.體位（position）,1、定義：體位是指患者身體所處的狀態(tài)。2、常見體位： 自動體位 active position —身體活動自如，不受限制。 被動體位 passive position

24、 —患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識喪失者。,（六）.體位（position）,強迫體位 compulsive position —患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位。強迫體位又包括強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、端坐呼吸、強迫蹲位、強迫行立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。,（六）.體位（position）,強迫仰臥位見于見于急性腹膜炎 ; 強迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者;

25、端坐呼吸見于心、肺功能不全者;強迫蹲位見于先天性發(fā)紺型心臟病。,二.皮膚,（一） 顏色（color）,皮膚的顏色（skin color）與毛細血管分布﹑血液的充盈度﹑皮膚的色素量﹑皮下脂肪的厚薄及種族有關(guān)。很多疾病可使皮膚顏色發(fā)生異常，如蒼白﹑發(fā)紅﹑發(fā)紺﹑黃染﹑色素沉著﹑色素脫失等。,,（一） 顏色（color）,黃染 皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染，常見的原因有：1、黃疸：由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚黏膜乃至體液及其他組織黃染的現(xiàn)

26、象為黃疸。其特點是：a、黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上。b、鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣邊處黃染輕、黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重、黃色深。,（一） 顏色（color）,2、胡蘿卜增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，當超過2.5g/L時，也可使皮膚黃染。其特點是：a、黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；b、一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染；c、血中膽紅素不高；d、停止食品用富含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后

27、，皮膚黃染逐漸消退。,（一） 顏色（color）,3、長期服用含有黃色素的藥物：如阿的平、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。其特點是：a、黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜；b、鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越淡，這一點是與黃疸的重要區(qū)別。,（二） 濕度,風濕病、結(jié)核病和布氏桿菌病出汗較多；甲狀腺功能亢進、佝僂病、腦炎后遺癥變經(jīng)常伴有多汗。夜間睡后出汗稱為盜汗。,（三） 彈性（elast

28、icity）,皮膚彈性與年齡﹑營養(yǎng)狀態(tài)﹑皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。皮膚彈性降低見于失水患者。,（四） 皮疹,發(fā)現(xiàn)皮疹時應(yīng)仔細觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、他布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等。 玫瑰疹 為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑約2-3mm，多出現(xiàn)于胸腹部，傷寒和副傷寒的特征性皮疹。蕁麻疹見于各種過敏反應(yīng)。,（三）.蜘蛛痣（spider angioma）,蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分

29、枝擴張所形成的血管痣。形似蜘蛛痣，故稱蜘蛛痣。,,圖7 蜘蛛痣 常分布于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面﹑頸﹑手背﹑上臂﹑前胸和肩部等處，其大小不等。 常見于急﹑慢性肝炎或肝硬化患者。,,附: 肝掌,慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅，加壓退色，稱為肝掌。發(fā)生機理與蜘蛛痣相同。,（ 四） 水腫,1、定義水腫是皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙體液積聚過多。水腫分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。2、水腫程度（根據(jù)其

30、嚴重程度分輕﹑中﹑重三度）輕度：僅見于眼瞼﹑眶下軟組織﹑脛骨前﹑踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。,（ 四） 水腫,中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低位處皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔﹑腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。,水 腫,,三、淋巴結(jié)檢查,（一）表淺淋巴結(jié)分布,1、頭頸部耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸

31、后、鎖骨上淋巴結(jié)；2、上肢腋窩淋巴結(jié)、滑車淋巴結(jié)；3、下肢腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。,,（二）淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)檢查的內(nèi)容,部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫、疤痕、瘺管等,（三） 淋巴結(jié)檢查按一定順序,耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頸后三角區(qū)→頸前三角區(qū)→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩。,,三、淋巴結(jié),（四）局部淋巴結(jié)腫大見于急﹑慢性炎癥﹑結(jié)核病﹑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。（五）全身淋巴結(jié)腫