化療醫(yī)囑規(guī)范化及處方規(guī)范化

1、化療醫(yī)囑與處方規(guī)范化,,廣 西 化 療 質(zhì) 量 控 制 中 心廣西區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心化療病區(qū) 陳可和 2010-12-12,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量

2、調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療適應證,（1） 對化療敏感腫瘤，通過化療可能得到較好效果甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴瘤，某些實體瘤如絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細胞腫瘤，卵巢癌等。（2） 實體瘤術后或局部放療后的輔助化療，或術前新輔助化療/放療前的誘導化療。（3） 實體瘤晚期，可行姑息性化療。（4） 癌性體腔積液，包括胸腔

3、，心包腔及腹腔采用腔內(nèi)注射化療藥物；?？墒狗e液控制或消失。 （5）腫瘤引起的緊急癥狀，如上腔靜脈、氣道壓迫，顱內(nèi)高壓等，且腫瘤為敏感病理類型者。,腫瘤病人接受化療前未簽署知情同意書。沒有腫瘤病理學/細胞學診斷，原則上不能開始化療如果有以下情況禁用化療或慎用化療： （1） 一般情況差、年老體弱、無法耐受化療者。 （2） 骨髓功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍（WBC &

4、lt;4.0*109/L，Pt<80.0*109/L）。（3） 肝、腎功能異常者。（4） 嚴重心、肺功能障礙者。（5） 同時大面積放療、高齡、骨髓轉(zhuǎn)移、嚴重感染、腎上腺功能不 全、有嚴重病發(fā)癥等慎用或不用化療。 （6）妊娠，可先做人工流產(chǎn)。 （7）精神病人難以合作者 （8）過敏體質(zhì)可能對化療過敏者,化療禁忌證,內(nèi) 容,化療適應證與

5、禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療方案選擇（1）,化療方案選擇遵循腫瘤循證醫(yī)學原則標準方案、風險與強度原則個體化原則綜合治療原則最佳效/費比、效/毒比,化療方案選擇（2）,乳腺癌： CMF、 AC/EC、 CEF、 AT、 AC-->T 、TAC等非小細胞肺癌：Pts+Gem/TXT/

6、TAX/NVB/Pem等結(jié)直腸癌：LV/5-Fu、FOLFOXs、 FOLFIRI、 XELOX、XELIRI等胃癌：PF、ECF 、FOLFOXs、XELOX、DC、DCF、S-1、SP等宮頸癌：PC、DDP單藥、CT（Topotecan）、PF等卵巢癌：PC、DC、CD、IP-CD、IP-TC等,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順

7、序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療藥物劑量計算（1）,重視化療的劑量強度和密度 劑量強度和密度過低，易致耐藥發(fā)生，且導致療效下降，術后復發(fā)率增高，復發(fā)時間提前；過高，毒性增加，甚至生命危險——>醫(yī)療隱患、醫(yī)療官司單藥與聯(lián)合應用，或在不同聯(lián)合方案之中，有些化療藥物劑量有差別療效和毒性之間的平衡,劑量計算 化療藥物劑量依據(jù)來自藥典和/臨床循證資

8、料 ， 不能隨意改動，目的是以求達到較低的毒性和較高的有效性，通常采用的是幾種計算方法體表面積：絕大部分化療藥物，查表(尺)，公式計算等方法公斤體重：一般適用于體表面積過小者，如兒童腫瘤肌酐清除率：某些藥物代謝/排泄受腎小球濾過率(GFR)影響較大，如卡鉑，GFR較高者清除速度快，療效下降， GFR較低者卡鉑積蓄,血小板顯著減少,毒性大。,化療藥物劑量計算（2）,卡鉑-按肌酐清除率（CCr）計算劑量 計算方法：Cal

9、vert 公式 男性 ： CCr（ml/min）=(140-年齡)*體重(Kg)/7.2*肌酐(uml/L)*0.113 女性： CCr（ml/min）=0.85*男性CCr 單位換算：肌酐(mg/dl)=肌酐(umol/L)*0.0113專用卡鉑劑量計算器表尺法 計算劑量：卡鉑(mg)=AUC(mg/ml/min)*[CCr(ml/min)+2

10、5] AUC取值5-7,化療藥物劑量計算（3）,常用化療藥物劑量（1）,紫杉醇 有80-135-175-225mg/m2等不同劑量級：與具體病種、使用密度有關，常用劑量為175mg/m2,卵巢癌常用135-175mg/m2, 乳腺癌單周用藥方案 80mg/m2。225mg/m2的劑量國內(nèi)少用。多西紫杉醇 單劑75mg，聯(lián)合化療

11、時60-75mg/m2，某些病種如胃癌 ，由于毒性個體差異較大，最低可降到45mg/m2(爬坡)。吉西他濱 800-1,250mg/m2,常用劑量為1,000mg/m2,氟尿嘧啶 靜脈滴注/漿膜腔內(nèi)注射：500-1,000mg/m2/天,CIV 600-1,200mg/m2 /天（FOLFOX4）希羅達 單藥1,250mg/m2 Bid，聯(lián)合825-1,000mg

12、/m2 Bid長春瑞賓 25-30mg/m2 /周,單藥最高耐受量為30mg/m2/周，低于20mg/m2 /周無效或效差環(huán)磷酰胺 單劑500-1,000mg/m2/w，聯(lián)合500-600mg/m2/w,常用化療藥物劑量（2）,多柔比星 40-50mg/m2 (3-4w) 20mg/m2 (w)吡柔比星 50-60mg/m2 (3-4w)

13、表柔比星 50-60mg/m2 (3-4w),在乳腺癌中劑量可達100-120mg/m2 (3-4w), 療效更優(yōu)(FE100C/CE120F) …….,常用化療藥物劑量（3）,化療藥物毒性致劑量調(diào)整、停藥原則,不同化療藥物的劑量限制性毒性不同出現(xiàn)3-4度骨髓抑制，再次化療時劑量應減少25％~50％；如果調(diào)整后劑量仍出現(xiàn)III一IV度毒性，則必須再次減少25

14、~50％，或者停藥出現(xiàn)任何其他III一IV度與劑量無明顯關系的毒性反應如過敏反應也是必須停藥的指征?；熢斐傻闹匾K器的損害：出現(xiàn)慢性或累積性的肺功能異常（博萊霉素等）、心肌功能異常時（阿霉素、紫杉醇類等），立即停止應用有關藥物。末梢神經(jīng)毒性：長春新堿、草酸鉑等所引起的慢性或累積神經(jīng)毒性，I~II度不需調(diào)整劑量，III度減或停藥，恢復后可以繼續(xù)使用。肝腎功能異常時，根據(jù)其損傷的程度對劑量進行適當?shù)恼{(diào)整、觀察,,骨髓抑制：,肝功能

15、障礙時化療藥物減量、停藥,腎功能障礙減量原則DDP 水化療法可以減輕但不能完全防止腎毒性，血清肌酐大于133μmol/L禁用CBP 血清肌酐清除率41~59 ml/min，劑量減至250 mg/m2，血清肌酐清除率16~40 ml/min，劑量減至200 mg/m2OXA 在血清肌酐清除率>20 ml/min, 沒有必要減量。,,,,,,心功能不全阿霉素 單藥累積量不應超過550mg/m2，聯(lián)合用藥累

16、積量不應超過450mg/m2，如胸部放療或同時應用環(huán)磷酰胺，則累積且不應超過350 mg/m2，有心功能不全(EF＜45％) 、心律失常、胸骨后疼痛、或近期心肌梗死者禁用。表阿霉素累積量不應超過800mg/m2,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌

17、（1）,化療藥物配制嚴格按照藥典或藥品說明書要求選擇相應溶劑溶解、配備和使用化療藥物新鮮配制、即配即用盡量不和其他藥物配伍配制方法： 0.9%NaCl是最常用的化療溶劑0.9% NaCl5%葡萄糖溶液5%低分子右旋糖酐隨化療藥物附配的溶劑,常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌（2）,以下化療藥物不宜用0.9% NaCl配制： MTX、二代或三代鉑類、蒽環(huán)類等，這類藥物一般要求使用葡萄糖溶液配備等以下化療藥物不宜用5% G

18、.S配制：CTX、VDS、BLM、VP-16、DDP，這些藥物要求使用生理鹽水以達到最大的穩(wěn)定性。藥品說明書也可以作為配制參考?；熑軇┮紤]對患者其他疾病的影響，如糖尿病、高血壓等，采取對應的化解措施。,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,給藥途徑（1）,給藥途徑主要有靜脈化療

19、、動脈灌注化療、腔內(nèi)化療、肌肉注射化療、口服、瘤內(nèi)注射及局部外用、膀胱灌注等途徑：對血管有強烈刺激的某些 化療藥物（發(fā)泡劑）如阿 霉素、長春瑞賓等，宜深 靜脈途徑給藥；,并不是所有可靜脈注射的化療藥物也適合動脈給藥；腔內(nèi)灌注化療嚴格掌握適應癥，避免濫用；瘤內(nèi)注射、局部外用、膀胱灌注等僅適用于少數(shù)腫瘤 和少數(shù)藥物，不能超出藥典、說明書以外’獨創(chuàng)性’使用；給藥過程中要做好血管護理，有

20、化療藥物外滲的緊急處理預案。,給藥途徑（2）,原則上，聯(lián)合化療時，毒性（消化道反應等）、風險、血管刺激性低者先用；時辰化療者需嚴格按照用藥時間；某些聯(lián)合化療對用藥順序有特別要求：紫杉醇+蒽環(huán)類：先予以紫杉醇，后用蒽環(huán)類，則蒽環(huán)類清除下降，骨髓毒性上升，心臟毒性不確定，故多為先用蒽環(huán)類*。多西紫杉醇與蒽環(huán)類聯(lián)合時用法同上，但二者聯(lián)合使用時心臟毒性比紫杉醇低。,用藥順序（1）,* Cremophor EL 減少蒽環(huán)類清除 TAXO

21、L是PGP底物，與蒽環(huán)類競爭PGP介導的排泄,紫杉醇+順鉑：如先DDP后紫杉醇順序用藥，或同步應用，則紫杉醇清除減慢、下降，導致骨髓毒性等毒副反應增加，故應先紫杉醇，后順鉑，二者間隔時間 6-12小時，多西紫杉醇與鉑類聯(lián)合時聯(lián)合時用法同上。紫杉類與其他鉑類有否同樣作用未明確。LV/5-Fu 、FOLFOXs方案：5-Fu bolus在LV使用完后，然后才接著予5-Fu civ ………,用藥順序（2）,其他必須重視幾

22、種常用化療藥物聯(lián)合用藥順序VCR、CTX 聯(lián)合時（CHOP）：應用VCR 6-24小時后（最好12小時）再用CTX可降低骨髓抑制。MTX、5-FU（CMF）應用MTX 6-12小時后（最好6小時）再用5-FU。,用藥順序（3）,化療藥物應用的注意點,需要避光的常用藥物：DTIC、MMC、長春堿類等需冷藏的常用藥物：在2－8度以下冰箱內(nèi)保存：長春花堿（VLB）VDS、 NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC、 CCNU ME－CCNU

23、 低溫保存：去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶,某些化療藥物的特殊處理,紫杉醇：預處理：地塞米松片20mg 在使用紫杉醇前12h、6h口服，前30’-60’使用苯海拉明50mg im、西咪替丁0.3 iv順鉑：>75mg/m2/次則需水化，0.9%NS 2,500-3,000ml iv ,20%甘露醇 250ml iv，呋塞米20mg p.o,連用3天多西紫杉醇: 地塞米松片8mg bid使用前一天，連用3天異環(huán)磷酰胺：使用

24、0’ 4h 8h時，美司鈉400mg iv（用量為異環(huán)磷酰胺的20%） ……,內(nèi) 容,化療適應證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療醫(yī)囑/處方開具,綜合分析、合理安排、專心開方、有條不紊醫(yī)囑查對、核實、交接執(zhí)行過程嚴格，按規(guī)程走充分做好不良事件緊急處理的準備,化療醫(yī)囑舉例

25、（1）,DCF方案（胃癌晚期）（1）地塞米松     8mg Bid (化療前一天餐后開始 ，連用3天共服用6次）；（2） 0.9%NS      1000ml (化療前一天開始 ，至少連用3天） 10氯化鉀 15ml 靜脈滴注Bid , 第1～3天 （3）2

26、0%甘露醇250ml 靜脈滴注 qd, （輸液后或DDP后）第1～3天 呋塞米20mg 靜脈滴注(輸液后)， qd 第1～3天 （2）0.9%NS      100ml 甲基強的松龍40mg  靜脈滴注  qd，第1～3天（3) 0.9%NS   

27、    100ml 奧美拉唑      20mg 靜脈滴注   qd，第1～5天（4）0.9%NS     100ml 昂丹司瓊     8mg 靜脈滴注   

28、; Bid， 第1～5天 （5） 0.9%NS     250ml 5-Fu    750mg/m 2/d CIV24h，,第1～5天（6） 0.9%NS      500ml 多西紫杉醇 75mg/m² 

29、; 持續(xù)靜脈滴注3小時， 第1天（7） 0.9%NS     500ml 順鉑          75mg   靜脈滴注, 3h 多西紫杉醇后6-12h，或多西紫杉醇后第2天,（8）其他對癥支持：總輸液量控制在3,000ml-3,500ml/天

30、 每21天 為一療程,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑,FOLFOX4方案（結(jié)直腸癌） 0.9%NS     100ml 昂丹司瓊    8mg    IV, Bid 第1～3天 5% GS 500ml

31、 奧沙利鉑85mg/m2 iv 2hr, d1 (化療期間忌食冷飲，避免接觸冰涼物體等） 5% GS 100ml iv 奧沙利鉑后沖管用0.9% NS 250ml 亞葉酸鈣 200mg/m2 iv 2hr, d1-2 5-Fu 400 mg/m2, bolus, d1-20.9% NS 100ml ？ 5-Fu 600 mg/m2 /d civ, 22hr,

32、d1-2 每14天為1周期，3-4周期后復查判效,化療醫(yī)囑舉例（2）,CEF方案（乳腺癌根治術后患者，體表面積1.6m2）0.9% NS 100ml 表柔比星50mg iv d1 0.9% NS 100ml 環(huán)磷酰胺 800mg iv d1 0.9% NS 250ml

33、 5-氟尿嘧啶 750mg iv d1 上述方案每月重復一次，共做4周期。,化療醫(yī)囑舉例（3）,？,常用的腫瘤臨床指南,化療方案的用法、用量以及其他相關信息可從以下指南進行參考Medicine OnLine 提供常用化療方案用法參考（約120個標準化療方案）National Comprehensive Cancer Network, Pra

34、ctice Guidelines 目前全球范圍關注度最高的一個臨床指南American Society of Clinical Oncology 美國臨床腫瘤學會(ASCO)官方臨床治療指南Anderson Cancer Center Practice Guidelines 各種腫瘤的在線治療指南NCCN指南中國版

35、 結(jié)合中國的臨床循證依據(jù)而制定的腫瘤臨床治療指南 ………,,,Medicine OnLine Medicine OnLine提供與腫瘤治療方案相關的指南，從這里與可以直接查尋。專業(yè)人員可以獲得120個標準化療方案的參考，這些方案的目錄是按所使用方案的腫瘤類型排列。它還包括了腫瘤專業(yè)詞匯。http://www.meds.com/DoseCalc/reg_dis

36、_index.html,National Comprehensive Cancer Network, Practice Guidelines NCCN通過CD-ROM為專業(yè)人員提供最廣泛的腫瘤臨床治療指南，更新快，每年2-3版，也是目前全球范圍關注度最高的一個臨床指南 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site。,,,Ame

37、rican Society of Clinical Oncology 美國臨床腫瘤學會(ASCO)的臨床治療指南的內(nèi)容。治療指南提供了在某種臨床情況下合適的治療方法和應用這些方法時需要注意的問題或已批準的醫(yī)療產(chǎn)品，操作和化驗的使用方法。除了結(jié)果和資源文件外，它還提供包括對止吐藥，癌癥疼痛，特殊腫瘤類型的指南。每年更新1-2次http://www.asco.org/ASCOv2/Practice+%26+Guidelines/Guidel

38、ines/Clinical+Practice+Guidelines,,,Anderson Cancer Center Practice Guidelines Anderson癌癥中心針對各種腫瘤的在線治療指南。此鏈接可以瀏覽治療指南的目錄，按疾病類型閱覽資料或下載PDF格式的文件。目錄中還包括了診斷指南，以及有關癥狀的控制和姑息治療。http://www.physicianrelations.org/,,,NCCN指南中國版