冠脈造影流程操作

1、冠脈造影流程,導管室的布局,手術臺,三聯三通,機頭正位,正頭位：正位+頭位= AP+CRA,→,左肩位：左前斜+頭位= LAO+CRA,→,蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU,→,正足位：正位+足位=AP+CAU,→,肝位：右前斜+足位=RAO+CAU,→,右肩位：右前斜+頭位=RAO+CRA,→,左冠體位,造影時一般首先選擇左冠狀動脈。左冠造影我們一般選擇6個固定體位，根據不同情況會進行小的調整。當正位導管到位后，體位順序：正足

2、位→右足位（肝位）→右肩位→頭位→左肩位→蜘蛛位。,→,右冠體位,左側斜位45°：這個體位即是右冠插管體位，亦是造影體位，此體位可以充分顯示右冠頭、體部，是觀察右冠的最重要體位。頭位：基本上這兩個體位就可以將右冠展示清楚了。,→,右冠 ：左側斜位45°,→,泰爾茂穿刺鞘管套裝,→,標準穿刺套裝（導絲未顯示）,→,橈動脈穿刺,穿刺點的選擇：一般選擇在搏動點最清楚，最強處，也就是右手腕橫紋下1cm左右，.也就是大概第二

3、腕橫紋處進行穿刺。因為此處沒有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔心，只要穿刺針有回血，肯定是進動脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進導絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動1cm左右，再進行穿刺。,→,橈動脈穿刺,用三指定位法，以食指為搏動最強點為穿刺點和麻醉點，中指及無名指標記動脈大體走向，針刺進皮膚后就要沿此走向進針。進行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進針，免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變

4、弱或搏動彌散，導致進針偏移。老年人血管硬化嚴重，婦女血管很細，此時會出現血管滑動，所以，進針時要用手指輕輕按壓血管，以固定動脈，但不要用力按壓，有時會反而感覺不到搏動，而導致穿刺失敗。穿刺成功后可補充少量麻藥，以避免出現橈動脈痙攣，沿導絲方向穿刺點后2~5mm內補充1ml即可，不用太多。,→,右上肢擺位,消毒,橈動脈穿刺：麻醉,→,橈動脈穿刺：進針,麻醉完成后，關鍵的是進針了，進針角度一般與皮膚呈30°~45°角

5、。若是血管粗而表淺，則穿刺角度大些亦可若是血管細，搏動感不明顯，則穿刺角度略小。進針點可選擇麻醉的進針點。進針前需認真的感覺好，再進針。進針點不怕選擇的時間長，就怕選擇錯，記住一針見血。感覺動脈搏動最強點，用指腹來感覺，指腹的中點，即穿刺點。穿刺時針進入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動脈搏動最強點的位置關系，來調整進針后的走向。,→,橈動脈穿刺：進針,→,橈動脈穿刺成功：見回血,→,拔出針芯,→,右手持導絲，左手緩慢退

6、針,見動脈噴血后迅速置入導絲,→,一般導絲體外剩余5~10cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入,送入鞘管，導絲尾端必須露出鞘管尾端,送入后連同導絲一起拔出針芯,造影開始,置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素。至此，穿刺成功，可以進行正式的造影了。將造影導管頭端塞入鞘管頭，透視下送入導絲，當進入鎖骨下動脈時，如下圖 。,造影開始,囑病人深吸氣并憋住，一般導絲可順利進入升主動脈，下降至竇底，使導絲盤成L型時，如下圖,然后導管跟進，固定導絲

7、，進入竇底，導管進入，如圖,造影開始,可回撤導絲，切記，導絲撤入導管前緩慢后撤，進入導管后可快速后撤，直至撤出體外。然后可以放腳不用踩線啦。連接三聯三通，回抽見血（避免進入氣泡！切記！）。正式開始造影。,左冠造影,為什么一般先進行左冠造影？因為一般多功能造影導管進入竇底后，根據導管鑄型，其自然指向左側。此時注意不要送入導絲過深，否則易進入左室，如果進入左室，心電監(jiān)護會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導絲后即可。以正位輕柔

8、旋轉導管，每次旋轉15°左右，因為扭送力及扭送延遲的關系，看到導管頭旋轉后才可繼續(xù)旋轉，切忌粗暴旋轉，大角度旋轉。,→,左冠造影,一般左冠開口位置在大概此位置，小冒煙一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內送導管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉導管，一般會有一個彈入動作，表示已經進入左冠，小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置，另一個就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時就一定萬分謹慎，避免損傷開口而造成嚴重后果 。,左冠造影

9、,進入左冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使左冠無血流。此時，助手已經搖床到位。這時即可注入造影劑，注入時手腳配合，先踩線-出現圖像后，緩慢注入-迅速注入-停止注入-造影劑排空-停止踩線。緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內皮損傷和因為反彈力的原因使導管脫出。一般2~3個心動過周期即可。,→,左冠造影,此過程不要看手上的三聯三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動，固定好導管。觀察病人的心電監(jiān)護及

10、壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個體位觀察病變清楚。一個體位完成后，助手會搖床，此時你可以測壓同時抽一些造影劑，當你做完抽取造影劑，一般助手已經將下一個體位擺好。當左冠六個標準體位完成后，透視下輕輕回撤導管，使之脫離左冠口，此時助手調整左前斜45°，繼續(xù)進行右冠造影。,→,右冠造影,右冠造影的難度較之左冠更大?；爻穼Ч?，離開左冠開口，旋轉導管，一般為順時針，使導管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導管至竇底，一般在竇底后會自動

11、回呈L型，此時順時針旋轉導管，使之旋轉為I狀時，如圖,→,右冠造影,同時進行輕微旋轉及外提動作，此時一般會有一個彈入動作，表示進入右冠了。再次輕微小冒煙，目的是判斷是否出現超選，是否進入竇房結支，一旦在竇房結支造影，病人很可能出現室顫。,右冠造影,進入右冠后，首先測壓。透視下移床到位后：踩線-緩推造影劑-快推造影劑-造影劑排空-停止踩線。然后測壓，抽取造影劑，此時助手會移床至右冠第二個體位：頭位，透視后移床到位，踩線-緩推-快推造影

12、劑-造影劑排空-停止踩線，觀察冠脈病變。如造影完成，不進行支架治療，透視下輕提導管，使之脫離右冠口，輕柔抽出導管至體外。導管體內操作基本結束。,造影結束后工作,壓迫器壓手：我們使用的是泰爾茂氣囊式壓迫器。這種壓迫器簡單方便，它有一個氣囊式綁手器及推氣針管組成，綠色透明裝正面上有一綠點，根據我們體驗，此綠點在穿刺點一下5mm左右壓迫效果最好。先將鞘管退出約5~10cm，綠點對準穿刺點下約5mm纏繞上。,→,注氣：注射器抽取13~14m

13、l氣體推入，馬上拔下注射器（避免將氣體又壓回注射器）,撤管：囑病人緩慢吸氣，拔出鞘管。（病人緩慢吸氣有助緩解動脈疼痛痙攣）,完美結束,RAO30º+CRA20º （右肩位）,LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）,RAO30º+CAU20º（肝位）,AP+CRA,LAO45º+CRA20º,AP+CAU20º,左側位,右冠LAO45º