高血壓和高血壓性心臟病

1、第三節(jié) 高血壓和高血壓 性心臟病,一、概述 1. 高血壓（hypertension）: 是以體循環(huán)血壓持續(xù)升高為主要 臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的慢性疾病,正常成人血壓: 收縮壓≤18.4kPa（140mmHg） 舒張壓≤12kPa（90mmHg） 成年人高血壓: 收縮壓≥18.4kPa（140mmHg）

2、 舒張壓≥12kPa（90mmHg）,2.,CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTS,NormalHigh normalHypertensionStage 1 (mild)Stage 2 (moderate)Stage 3 (severe)Stage 4 (very severe),210,120,Category,Systolic (mm Hg),Diastolic (mm

3、Hg),,,,3. 分類(lèi) (1) 繼發(fā)性高血壓 (secontary hypertension): 又稱(chēng)癥狀性高血壓 , 5%-10% (symptomatic hypertension) 繼發(fā)于一些疾病如慢性腎炎、腎A 狹窄、腎上腺、垂體腫瘤的癥狀,(2) 原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓） (primary or essential hypertension）：

4、 最多見(jiàn)，占90%-95% ◆原因不明 ◆多見(jiàn)30- 40歲以后 ◆男、女無(wú)明顯差別,二、病因及發(fā)病機(jī)制,機(jī)理復(fù)雜，尚未明了，多種因素綜合作用 (一) 發(fā)病因素: 1. 遺傳因素:家族聚集性， 75%高 血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因 有多態(tài)性或突變,

5、2. 環(huán)境因素: ① 飲食因素: 食鹽攝入量與血壓發(fā) 生有關(guān)，攝入Na+↑ 、 攝K+↓、Ca2+↓ ② 社會(huì)心理因素: 精神緊張 應(yīng)激性狀態(tài) ↓ 促進(jìn)高血壓發(fā)生

6、3. 其它因素: 肥胖、吸煙、年齡↑,體液因子血管緊張素Ⅱ 前列腺素類(lèi)兒茶酚胺類(lèi) 激肽類(lèi)血栓素 一氧化氮白細(xì)胞三烯類(lèi) （舒血管因子類(lèi)）內(nèi)皮素（縮血管因子類(lèi)）,Na+鹽皮質(zhì)激素類(lèi)心房肽↓血容量↓心輸出量↓心率和心縮力,↓血壓= × 外周阻力 ← ↑,自動(dòng)調(diào)節(jié)離子（pH、缺氧）,,,,α-受體激素

7、 β-受體激素(縮血管因子) (舒血管因子) 神經(jīng)因子,（二）發(fā)病機(jī)制：,三條相互重疊途徑 1. 鈉水潴留 (1) 各種因素（如攝鹽↑、遺傳 等）→Na+↑潴留→H2O潴留 →血容量↑→BP↑ (2) 攝鹽過(guò)多且又是鹽感敏人群→ 主要通過(guò)此途徑,,2. 功能性

8、血管收縮 (1) 外周血管(細(xì)小a)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化→平滑 肌收縮→阻力↑→BP↑ (2) 引起血管收縮因素: ① 精神心理上緊張、焦慮等→大腦皮質(zhì) 功能失調(diào)→對(duì)皮質(zhì)下中樞調(diào)控能力↓ →兒茶酚胺類(lèi)分泌↑→BP↑ ② 交感N興奮→細(xì)小a收縮→腎缺血→腎素↑ ③ 腎外組織(如EC、SMC)表

9、達(dá)血管緊張 素系統(tǒng)基因→局部自分泌或旁分泌→ 血管收縮→BP↑,3. 結(jié)構(gòu)性的血管肥厚 上述血管收縮因素→血管過(guò)度或長(zhǎng)期收縮→血管SMC↑→細(xì)小a壁↑→ 外周阻力↑→BP↑,三、類(lèi)型及病理變化,類(lèi)型: ◆緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓） 95%，累及全身細(xì)小動(dòng)脈 ◆急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓） malignant hypertension,(一)

10、 緩進(jìn)型高血壓 chronic hypertension 1. 第一期（機(jī)能紊亂期） ① 部位: 細(xì)動(dòng)脈：中膜有1~2層SMC （如腎小球小A） 小動(dòng)脈：管徑<1mm的動(dòng)脈 （如腎小葉間A、弓形A）,,② 病變特點(diǎn)：全身細(xì)、小動(dòng)脈間

11、歇性 痙攣，無(wú)器質(zhì)性改變③ 臨床：血壓↑波動(dòng)、頭昏、頭痛、 精神心理因素——服用鎮(zhèn)靜 藥或心情放松，癥狀減輕或 消失,2. 第二期（動(dòng)脈病變期） (1) 細(xì)動(dòng)脈： 細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis） ——細(xì)A玻璃樣

12、變性（透明變性） 累及腎入球小A、脾中心A、 眼底小A分枝 鏡下：內(nèi)皮下至管壁見(jiàn)紅染、無(wú) 結(jié)構(gòu)的均質(zhì)玻璃樣物，壁 厚、腔小,(2) 小動(dòng)脈硬化 ① 主要累及：腎小葉間A、弓形 A及腦的小A。 ②

13、病變：內(nèi)膜膠原及彈力纖維↑， 中膜SMC↑，內(nèi)彈力膜 分裂，彈力f、膠原f增生 →管腔狹窄,(3) 大動(dòng)脈無(wú)明顯病變或可伴發(fā)AS(4) 臨床： 血壓持續(xù)升高失去波動(dòng)性， 需降壓藥才能降低血壓,,3. 第三期 （內(nèi)臟病變期） (1) 心臟的病變：

14、 左心室代償肥大，體積增大， 重量↑，400g以上（正常250g）， 高度肥大者達(dá)800g，左室壁增厚 1.5 – 2 cm，肉柱、乳頭肌明顯變 粗，但心腔不擴(kuò)張，向心性肥大 →離心性肥大,,(2) 腎臟病變： 原發(fā)性顆粒性固縮腎 (primary granulo-contract

15、ed kidney) 或細(xì)A性腎硬化 (arteriolar nephrosclerosis) ① 肉眼：雙側(cè)，對(duì)稱(chēng)性小、輕、硬， 表面布滿(mǎn)均勻顆粒，被膜 不易剝離。切面、皮質(zhì)變 薄，腎盂周?chē)尽?,② 鏡下： ◆腎細(xì)小動(dòng)脈硬化： 入球小

16、動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間A， 弓形A管壁↑部分腎小球纖維化， 玻璃樣變，相應(yīng)腎小管消失, 間 質(zhì)纖維組織增生 ◆殘存腎小球： 代償肥大，小管擴(kuò)張,,(3) 腦的病變 ① 腦水腫 高血壓腦病:（hypertensive encephalopathy） 顱內(nèi)壓↑, 頭痛嘔吐

17、 高血壓危象:（hypertensive crisis） 抽搐、意識(shí)障礙 ② 腦軟化(softening of brain): 多發(fā)，小的梗死灶→微梗死灶 （microinfarct）,③ 腦出血：最嚴(yán)

18、重并發(fā)癥 1) 好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊；其次為大腦 白質(zhì)、腦干 2) 原因：常見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈（自大腦中A， 呈直角分出，口徑小，壁薄） 微小動(dòng)脈瘤破裂 3) 癥狀：顱內(nèi)壓↑→腦疝 內(nèi)囊→對(duì)側(cè)肢體癱

19、 橋腦→同側(cè)面N麻痹 對(duì)側(cè)上、下肢癱,,,,(4) 視網(wǎng)膜的病變 1) 中央動(dòng)脈硬化 2) 眼底鏡：動(dòng)靜脈交叉，視乳頭 水腫，視網(wǎng)膜滲血、 出血,(二) 惡性高血壓 (malignant hypertension)

20、1. 發(fā)病率：1-5%為原發(fā)性，少數(shù)由良 性而來(lái)。 2. 病變特點(diǎn)：常累及腎的細(xì)小A ① 壞死性細(xì)動(dòng)脈炎： 細(xì)A壁纖維素樣壞死；主要累及腎 入球小A。 ② 增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎： 主要累及小葉間A、弓形A，內(nèi)膜 增厚， SMC↑，管壁呈同心圓層