半月板病變mr診斷

1、半月板病變的MR診斷,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科 丁曉毅,低場(chǎng)≠ “低檔”,對(duì)臨床應(yīng)用與科研兼容性需求的不同，目前低場(chǎng)設(shè)備大多配置在較基層的醫(yī)院。實(shí)際上，不論高、低場(chǎng)設(shè)備，其品質(zhì)不僅取決于場(chǎng)強(qiáng)，還取決于：設(shè)計(jì)中的系統(tǒng)優(yōu)化、操作者的理解和熟練程度同樣是一個(gè)關(guān)健因素。高、低場(chǎng)設(shè)備在功能上也是互補(bǔ)的，比如關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)成像、術(shù)中檢查和介入操作導(dǎo)向等公認(rèn)是低場(chǎng)設(shè)備的優(yōu)勢(shì)。,場(chǎng)強(qiáng)的高與低不影響膝關(guān)節(jié)MR診斷的準(zhǔn)確性,Barnett

2、 MJ. MR diagnosis of internal derangements of the knee: effect of field strength on efficacy. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:115-118Rutt BK, Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI. J Magn Reson Imagi

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8、7-848,20世紀(jì)80年代中期MR開始用于膝關(guān)節(jié)疾患診斷以后，診斷性關(guān)節(jié)鏡就不應(yīng)用了，除非有治療目的。高場(chǎng)強(qiáng)MR的安裝、維護(hù)費(fèi)用高，給低場(chǎng)強(qiáng)MR的普及帶來(lái)了機(jī)遇，但低場(chǎng)強(qiáng)MR的診斷效果有什么差異嗎？是否可以替代中、高場(chǎng)強(qiáng)MR？,,,主要的內(nèi)容,半月板的解剖和功能半月板撕裂的臨床病史和體征半月板撕裂的分類、特殊類型的撕裂半月板撕裂MR診斷的要點(diǎn)半月板撕裂和其他結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)系半月板MR診斷錯(cuò)誤的原因半月板手術(shù)處理半月板再次

9、撕裂的MR診斷其他半月板病變的MR表現(xiàn):盤狀半月板、半月板退變、半月板囊腫,膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的關(guān)節(jié)，也是最常發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)，影像學(xué)檢查是損傷部位的確定、損傷程度判斷、治療方案的制定、治療效果的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)的必不可少的方法。,膝關(guān)節(jié)MR檢查的價(jià)值,在美國(guó)，骨骼肌肉疾病可占門診病人的1/4。膝關(guān)節(jié)手術(shù)的關(guān)節(jié)手術(shù)中最多的一個(gè)手術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的最多見的骨科手術(shù)。越來(lái)越多的骨科都意識(shí)到，膝關(guān)節(jié)手術(shù)前的MR檢查是必不可少的。MR對(duì)半月板

10、撕裂診斷的準(zhǔn)確率為90％－95％，對(duì)于交叉韌帶診斷的準(zhǔn)確率為95％－100％，,膝關(guān)節(jié)的影像檢查原則,Ｘ線平片是膝關(guān)節(jié)首選的檢查方法。CT是細(xì)微骨質(zhì)異常首選的檢查方法。ＭＲ檢查是膝關(guān)節(jié)功能紊亂的最好檢查方法。超聲檢查可以作為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和韌帶初步檢查方法。膝關(guān)節(jié)手術(shù)以后，最好的檢查方法是ＭＲ或ＣＴ關(guān)節(jié)造影檢查。,膝關(guān)節(jié)損傷ＭＲ診斷的原則,了解膝關(guān)節(jié)損傷的常見種類。如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)有較多的積液、甚至積血，一定有必要明確是否

11、有損傷存在，需要仔細(xì)觀察損傷的部位和程度。如果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有一個(gè)結(jié)構(gòu)的損傷，要注意有無(wú)其他結(jié)構(gòu)的損傷。密切結(jié)合臨床病史和體征,半月板的解剖,內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、外髁相適應(yīng)，而其下面平坦，與脛骨平臺(tái)相連接內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其C形開口較內(nèi)側(cè)半月板為小），其前角、體部、后角的寬度相近,半月板的解剖,由纖維軟骨組成，切面呈三角形。其外1／3（關(guān)節(jié)囊緣）

12、有來(lái)自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2／3無(wú)血供，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自關(guān)節(jié)滑液。纖維走向分縱向和橫向。,纖維走向,半月板的主要功能,幫助負(fù)荷的分散，重力的吸收，本體感受，潤(rùn)滑，穩(wěn)定。有40％－70％的負(fù)荷作用于半月板，其余作用于相互接觸的關(guān)節(jié)面軟骨。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，半月板隨著脛骨和股骨運(yùn)動(dòng)，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關(guān)節(jié)的力量，對(duì)于保持關(guān)節(jié)的完整性十分重要。,內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)度要小于外側(cè)半月板。由于內(nèi)側(cè)半月板較緊密地附著在內(nèi)側(cè)副韌帶

13、上，其承受的負(fù)荷也較外側(cè)半月板大。內(nèi)側(cè)半月板更容易受大損傷。半月板和韌帶撕裂一般都有明確的外傷史。,臨床檢查方法,1.壓痛：在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。2.麥?zhǔn)?McMurray)試驗(yàn)(回旋擠壓試驗(yàn)) 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲

14、即為陽(yáng)性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。,,3.強(qiáng)力過(guò)伸或過(guò)屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)過(guò)伸或過(guò)屈，如半月板前部損傷，過(guò)伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過(guò)屈可引起疼痛。 4.側(cè)壓試驗(yàn) 膝伸直位，強(qiáng)力被動(dòng)內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。,臨床檢查的價(jià)值,臨床體檢的敏感性： (半月板 87%; 前交叉韌帶 74%; 后交叉韌帶 81%) 特異性 (半月板 92%; 前交叉韌帶95%; 后交叉韌帶 95%).

15、 Lachman 試驗(yàn)比抽屜試驗(yàn)的敏感性和特異性要高 對(duì)于半月板撕裂，關(guān)節(jié)間隙的壓痛的敏感性75%，但特異性低，只有27%；而McMurray試驗(yàn)的特異性是97%，敏感性是52%MR的敏感性和特異性要明顯高于臨床體檢。,半月板MR檢查的目的,明確有無(wú)異常明確是什么異常明確半月板異常處于什么樣狀態(tài)：如撕裂的分型、分期、碎片的移位幫助制定治療方案，判斷治療效果、預(yù)后,關(guān)鍵：掃描技術(shù)、診斷水平,半月板MR檢查序列的選擇,自旋回波序

16、列（SE）： T1W,T2W 和PD快速自旋回波序列（FSE）： T2W 和PD梯度回波序列（GRE）： 快速梯度回波序列FGRE 三維傅里葉轉(zhuǎn) 換體積成像 （3DFT）,常用的序列：　　矢狀面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制　　冠狀面：T

17、2WI 橫斷面：T2WI特殊檢查技術(shù)：　　放射狀掃描：T2WI　　MR增強(qiáng)掃描：T1WI+脂肪抑制　　MR關(guān)節(jié)造影：直接關(guān)節(jié)造影、間接關(guān)節(jié)造影,序列的選擇原則,自旋回波序列和快速自旋回波序列對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異有差異，有報(bào)道的差異性較小，有的差異性較大（約10％左右）。TE短的序列（T1WI和PD）對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率要高于TE長(zhǎng)的序列。在選用快速序列時(shí)，要注意平衡好圖像的信／噪比和掃描的時(shí)

18、間。,Garyun B. Blackmon ，AJR 2005：184:1740-1743,在432個(gè)半月板中，傳統(tǒng)的自旋回波序列發(fā)現(xiàn)170個(gè)撕裂，快速自旋回波序列僅發(fā)現(xiàn)128個(gè)撕裂， 其敏感性分別是 93% 和 80%, 其中 72 個(gè)半月的診斷是不一致的(17%, p < 0.01)，因此提倡傳統(tǒng)的自旋回波序列。,傳統(tǒng)的自旋回波序列,快速自旋回波序列,半 月 板 內(nèi) 異 常 信 號(hào)MRI分級(jí),0－Ⅲ級(jí)法：Reicher M

19、A和Lotysch于1986年首先提出。 八分法：0－Ⅷ級(jí)，Mesgarzadeb于1993年提出,認(rèn)為更有利于半月板撕裂的診斷。,0 級(jí)：為正常的半月板，呈均勻的低信號(hào)，半月板形態(tài)規(guī)則。,Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓形或球狀的信號(hào)增高影。,Ⅱ級(jí)： 表現(xiàn)為線性的半月板內(nèi)信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣-半月板內(nèi)撕裂。,II級(jí)改變的臨床病理聯(lián)系,II級(jí)信號(hào)改變多見于半月板后角。（Meni

20、scal tears: pathologic correlation with MR imaging. Radiology 1987;163:731 -735 ）II級(jí)信號(hào)改變對(duì)應(yīng)的病理改變是：粘液變性， 嗜酸性退變，疤痕，半月板鈣化。II級(jí)信號(hào)改變最多見與膝關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的患者中，是膝關(guān)節(jié)退變的一個(gè)部分。,III級(jí)：半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面 = 半月板的撕裂.,八分法,0型、Ⅰ型和Ⅱ型對(duì)應(yīng)于上述的0級(jí)、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。

21、Ⅲ型：半月板異常變小Ⅳ型：半月板截?cái)啖跣停喊朐掳鍍?nèi)的高信號(hào)帶達(dá)一側(cè)關(guān)節(jié)面Ⅵ型：半月板內(nèi)的高信號(hào)帶達(dá)雙側(cè)關(guān)節(jié)面Ⅶ型：混合性信號(hào)增高,半月板內(nèi)的高信號(hào),半月板內(nèi)的高信號(hào)（I,II,III級(jí)）在無(wú)癥狀的人群中是很常見的(約60%)。在20歲以下的無(wú)癥狀人群中，有1／4的人有半月板內(nèi)高信號(hào)出現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，半月板內(nèi)高信號(hào)的出現(xiàn)率明顯增加，并且以內(nèi)側(cè)半月板后角最常見。高信號(hào)的出現(xiàn)和體重及性別無(wú)關(guān)。3年的隨訪觀察顯示，半月板內(nèi)I

22、I級(jí)信號(hào)改變并不必然變?yōu)镮II級(jí)的信號(hào)改變。,半月板內(nèi)高信號(hào)改變與半月板撕裂的關(guān)系,I級(jí)和II級(jí)信號(hào)改變不診斷為半月板的撕裂。半月板內(nèi)III級(jí)信號(hào)改變：如果是年輕患者并且有明確的外傷史、交鎖、?？频捏w征檢查陽(yáng)性診斷為半月板撕裂；如果是無(wú)癥狀和明確外傷史的患者，診斷為退變建議隨訪；如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎(chǔ)上的撕裂。,半 月 板 撕 裂分 類,分類的意義,在進(jìn)行半月板修補(bǔ)和切除術(shù)中，外科

23、醫(yī)生應(yīng)該盡可能多地保留半月板組織，這有助于減輕隨后的退變。不同類型的撕裂，其治療的措施不一樣：縱向撕裂和斜型撕裂是可以修補(bǔ)的；水平型、放射狀和混合型撕裂是不能修補(bǔ)的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂類型對(duì)治療方案的確定是很有幫助的。,半月板撕裂的基本類型 (a) 縱向撕裂; (b) 桶柄壯狀撕裂; (c) 放射狀撕裂; (d) 斜形撕裂,斜 行 撕 裂,MRI示Ⅲ級(jí)的高信號(hào)影方向脛骨平臺(tái)成一定的角度（除了 0及90度）是最常見撕

24、裂類型,水 平 撕 裂,MRI示Ⅲ級(jí)高信號(hào)影的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣較少見，常與半月板囊腫同時(shí)出現(xiàn),水 平 撕 裂,半月板囊腫合并水平撕裂,縱 行 撕 裂,MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向平行,桶柄狀撕裂,為縱行撕裂的一個(gè)特殊類型是半月板發(fā)生縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位，這移位的片段類似于桶柄，而未移位的外側(cè)片段為桶，故稱之為桶柄狀破裂。,桶柄狀破裂,多見于嚴(yán)重外傷的年輕患者發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)的三倍

25、,桶柄狀破裂MRI表現(xiàn),半月板的寬度減小 在冠面狀上未見到與對(duì)側(cè)半月板共同形成的蝶形表現(xiàn)，同時(shí)可見內(nèi)移的半月板（柄）位于髁間窩，交叉韌帶旁。 矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)?，信?hào)有或無(wú)增高。,桶柄狀破裂MRI表現(xiàn),半月板前(后)角增寬雙半月板前(后)角矢狀面上出現(xiàn)雙前或雙后交叉韌帶征,半月板前角增寬（雙前角）,雙后交叉韌帶征,雙后交叉韌帶征,后角增寬,上述的表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或多種同時(shí)出現(xiàn)但約有4

26、0%的桶柄狀破裂，并不出現(xiàn)上述表現(xiàn),放射狀撕裂,MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向垂直,放射狀撕裂,放射狀撕裂,半月板放射狀撕裂,四種表現(xiàn)征象：三角形截?cái)嗾鳌⒘严墩?、走向變化的裂隙征、半月板空虛征?三角形截?cái)嗾?裂隙征,裂隙征,裂隙征,走向變化的裂隙征,半月板空虛征,形態(tài)變小,女 21歲 右膝關(guān)節(jié)外傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,女 17歲 外傷,,,,,,,,,外側(cè)半月板撕裂的間接征象,半月板關(guān)節(jié)韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊

27、周圍腫脹、股骨髁和／或脛骨平臺(tái)挫傷采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷準(zhǔn)確率的提高有幫助，但并不能提高診斷外側(cè)半月板撕裂的特異性。,AJR 2001; 176:63-66,,AJR 2001; 176:63-66,,,AJR 2001; 176:63-66,特殊類型的半月板損傷,半月板關(guān)節(jié)囊分離,是一種少見的表現(xiàn)，它以內(nèi)側(cè)半月板多見它可以單獨(dú)出現(xiàn)，但多合并其他韌帶的損傷。臨床表現(xiàn)為疼痛、不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)積液。MR表現(xiàn)：1.半月板的內(nèi)側(cè)副韌帶見有液體

28、信號(hào)，需要鑒別的是：關(guān)節(jié)積液、內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊炎、半月板囊腫、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂；2. 半月板邊緣的信號(hào)增高； 3. 半月板上角或下角的撕裂； 4. 半月板外緣的不規(guī)則；5.半月板和關(guān)節(jié)間距離增寬（>2mm）（很少出現(xiàn)）。通過(guò)保守治療和半月板關(guān)節(jié)囊縫合，可以治療半月板關(guān)節(jié)囊分離。,半月板挫傷的MRI診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史半月板信號(hào)彌漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的脛骨平臺(tái)或股骨髁有骨挫傷表現(xiàn)，可同時(shí)伴有前交叉韌帶撕裂

29、。在關(guān)節(jié)鏡中局部半月板為充血改變。如果隨訪，半月板內(nèi)的信號(hào)可以變?yōu)檎?，這是由于富血管區(qū)的半月板可以通過(guò)纖維疤痕組織修復(fù)。,AJR 2001; 177:1189-1192,,16月后隨訪,5月后隨訪,和半月板撕裂的有關(guān)問(wèn)題,內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后移位,內(nèi)外側(cè)半月板均可發(fā)生，包括片狀撕裂、桶柄狀撕裂和游離碎片的移位。桶柄狀撕裂是其中最常見的類型，約10％的半月板撕裂為桶柄狀撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平狀撕裂可形成片

30、狀裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。確定有無(wú)移位和移位的方向?qū)τ谠\斷和治療十分重要，可以確定半月板切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。,內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后移位,內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后的裂片移位至內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)副韌帶之間。半月板撕裂并移位的發(fā)生率為6.4－12％，移位于內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)副韌帶之間占其中的4.7％。這種移位往往被放射科醫(yī)生和骨科醫(yī)生忽略，在手術(shù)過(guò)程中需要探鉤探查才能發(fā)現(xiàn)，如果事先沒有發(fā)現(xiàn)就往往被忽略，因此需要提高對(duì)這種移位的認(rèn)識(shí)。,AJR 2

31、000; 174:161-164,,,MR在判斷半月板撕裂中不穩(wěn)定片段的作用,半月板撕裂的處理措施包括：非手術(shù)的保守治療、部分切除術(shù)、完全切除術(shù)、半月板修補(bǔ)術(shù)、 半月板移植術(shù)。 半月板撕裂片段的穩(wěn)定性是治療措施確定的關(guān)鍵因素?？梢栽陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)移動(dòng)的片段為不穩(wěn)定片段。 判斷半月板撕裂片段穩(wěn)定性最佳的檢查方法是：關(guān)節(jié)鏡下直接觀察和探針探查。,AJR 2001; 176:771-776,半月板撕裂片段不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn),有移位的半月板片段（出

32、現(xiàn)在半月板應(yīng)該出現(xiàn)的地方以外，出現(xiàn)在髁間窩內(nèi)）在以3mm層厚掃描的冠狀面上有3層以上顯示半月板撕裂，在4mm層厚掃描的矢狀面圖像上有2層顯示半月板撕裂。 在一個(gè)掃描方向以上或一種以上的撕裂形態(tài)（形態(tài)不規(guī)則、邊緣分離和撕裂）。半月板內(nèi)有T2WI高信號(hào)影。,內(nèi)側(cè)半月板撕裂并不穩(wěn)定片段,77,在一個(gè)掃描方向以上或一種以上的撕裂形態(tài),半月板內(nèi)有T2WI高信號(hào)影,內(nèi)側(cè)半月板撕裂，短片移位,,半月板撕裂后癥狀的有無(wú)和半月板撕裂的類型有關(guān)：斜形

33、和水平狀撕裂可無(wú)癥狀，縱向撕裂和復(fù)雜型撕裂常有癥狀。這和半月板撕裂后的穩(wěn)定性有關(guān)。,動(dòng)態(tài)MR檢查判斷撕裂半月板的不穩(wěn)定性,0.5-T 開放性MR，體位：仰臥伸直位、仰臥 90° 屈曲，內(nèi)旋和外旋位,直立負(fù)重位。標(biāo)準(zhǔn)：在不同體位中，移動(dòng)的距離大于3mm，則代表不穩(wěn)定型半月板撕裂。42% (18／ 43 ) 的半月板撕裂為不穩(wěn)定性，且同時(shí)伴有同側(cè)副韌帶的 II 或 III 度撕裂，穩(wěn)定性半月板撕裂，其同側(cè)副韌帶的撕裂多為I

34、度撕裂；不穩(wěn)定性撕裂多為復(fù)雜性撕裂、縱向撕裂、放射狀撕裂，不穩(wěn)定性撕裂者，其疼痛的程度要大于穩(wěn)定性撕裂者。,Radiology 2006;238:221-231,半月板的不穩(wěn)定性,正常情況下,半月板在不同膝關(guān)節(jié)位置（負(fù)重、屈曲、內(nèi)外旋等）有不同方向的移動(dòng)，以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床醫(yī)生的體檢時(shí)出現(xiàn)半月板撕裂的癥狀，也是半月板不穩(wěn)定引起的疼痛癥狀比較明顯。關(guān)節(jié)鏡下，采用探針也可以判斷撕裂半月板的穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，并且是指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行半

35、月板修補(bǔ)術(shù)（穩(wěn)定性）或半月板切除術(shù)的依據(jù)。,,,檢查的體位,正常表現(xiàn)不同體位的移動(dòng)范圍是0.1 －1.7 mm， 移動(dòng)范圍大于3mm為不穩(wěn)定。,,,,內(nèi)側(cè)半月板復(fù)雜型撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶正常,仰臥伸直位，移動(dòng)0mm,90° 內(nèi)旋屈曲，移動(dòng)0mm,直立負(fù)重，移動(dòng)<3mm,內(nèi)側(cè)半月板復(fù)雜型撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶II度撕裂,90° 內(nèi)旋屈曲，移動(dòng)4.5 mm,直立負(fù)重，移動(dòng)，5.1mm,仰臥伸直位，移動(dòng)<3mm,MR檢

36、查在半月板手術(shù)方案制定中的作用,,半月板手術(shù)治療措施的選擇和最后的治療效果和多種因素有關(guān)：走向、程度、部位和臨床癥狀等，其中撕裂的部位的最主要的因素，如撕裂在富血管區(qū)（紅區(qū)）要比撕裂在少血管區(qū)（白區(qū)）有更多的愈合可能。,MR檢查在確定是否行關(guān)節(jié)鏡檢查中的價(jià)值,430例中，MR確定需要關(guān)節(jié)檢查的有221例，其中200例行關(guān)節(jié)檢查，其中179例確實(shí)需要關(guān)節(jié)鏡檢查，其敏感性和特異性分別為93.2%和79.2%；209例MR為陰性、無(wú)需關(guān)節(jié)

37、鏡檢查中，進(jìn)行了隨機(jī)分配，105例擬關(guān)節(jié)檢查，104例擬保守治療，105例擬關(guān)節(jié)鏡檢查中93例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查，其中13例確實(shí)需要行關(guān)節(jié)鏡檢查，其敏感性和特異性分別為87.3% 和88.4%。,Radiology 2002;223:739-746,假陽(yáng)性—MR示半月板撕裂,關(guān)節(jié)鏡檢查為陰性,假陽(yáng)性—MR示前交叉韌帶完全撕裂,關(guān)節(jié)鏡檢查為部分撕裂,,,可以采用半月板修補(bǔ)術(shù)的條件,撕裂的部位在半月板周邊2–3 mm 以內(nèi)撕裂的長(zhǎng)度小于 2

38、 cm 前交叉韌帶是完整的是外側(cè)半月板撕裂而不是內(nèi)側(cè)半月板撕裂。,膝關(guān)節(jié)損傷后保守治療,膝關(guān)節(jié)的損傷是很常見的，約占總的就診量的1.1-1.4%。膝關(guān)節(jié)外傷后的治療方案仍然有爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是：保守治療或手術(shù)治療;其影響因素很多，主要是：半月板和交叉韌帶的撕裂程度，單一損傷或聯(lián)合性損傷，骨骼的成熟度，癥狀類型和嚴(yán)重程度。后交叉韌帶和前交叉韌帶的保守治療效果較好，并且其后的并發(fā)癥要好于交叉韌帶重建術(shù)的患者。半月板保守治療的效果缺

39、乏病例分析和研究報(bào)道。,Radiology 2006;238:863-871,正常,2C,2C,2C,2C的發(fā)生率約為3％，約有9％的2C改變?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下為半月板撕裂。,AJR 2002; 179:645-648,半月板再撕裂的MR檢查,可使用的方法：MR平掃、間接MR關(guān)節(jié)造影、直接MR關(guān)節(jié)造影71例復(fù)發(fā)性半月板撕裂的患者中， MR平掃、間接MR關(guān)節(jié)造影、直接MR關(guān)節(jié)造影的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別是： 86%、

40、67%、83%、 71%和 80%； 83%、78%、90%、64%和81%； 90%、78%、90%、78%和85%。直接MR關(guān)節(jié)造影稍高，但無(wú)顯著性差異。達(dá)關(guān)節(jié)面的T2WI高信號(hào)是最佳的判斷標(biāo)準(zhǔn)。,Radiology 2002;222:421-429,,達(dá)關(guān)節(jié)面的高信號(hào),邊緣變鈍和截?cái)?間接關(guān)節(jié)造影T1脂肪抑制,直接關(guān)節(jié)造影T1脂肪抑制,膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的MR檢查,隨著關(guān)節(jié)鏡和韌帶重建術(shù)的不斷增多，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的治療效果的評(píng)價(jià)和再次

41、外傷后的診斷與治療越來(lái)越需要MR檢查。需要提高對(duì)手術(shù)好MR表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。最好的檢查方法是：MR關(guān)節(jié)造影，并且以直接造影法最佳。MR對(duì)于半月板再撕裂診斷的準(zhǔn)確率要低于第一次撕裂，其常規(guī)MR診斷的準(zhǔn)確率為66％－73％，關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確率為88％－92％。（AJR Am J Roentgenol 1993; 161:821-8 ，Skeletal Radiol 1999; 28:508-514 ）,Radiology 2005;234:5

42、3-61,不能采用原來(lái)的半月板撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面緣，而采用在T2WI中半月板內(nèi)有水性信號(hào)作為半月板再發(fā)撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其特異性為88%–92%，但敏感性低為41%–69%。,半月板手術(shù)后2年,MR關(guān)節(jié)造影示外側(cè)半月板后角的疤痕為低于關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑的信號(hào),關(guān)節(jié)鏡證實(shí)半月板完整,T2WI加權(quán)示半月板內(nèi)有水性信號(hào),關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為半月板的再撕裂.,造影充填于再撕裂的半月板裂隙內(nèi),正常的半月板手術(shù)后改變,半月板損傷和其他損傷的關(guān)系,前交叉

43、韌帶撕裂合并半月板根部撕裂和外突,內(nèi)外側(cè)半月板后角附著在脛骨平臺(tái)后緣，這就是半月板的（后）根部。外側(cè)半月板的外緣超過(guò)脛骨平臺(tái)軟骨面外緣1mm以上則為半月板外突。經(jīng)常被漏診發(fā)生率較低：外側(cè)半月板后角根部撕裂的比例月10％，半月板外突占根部撕裂中的1／4。,Radiology 2006;239:805-810,正常的半月板后角附著點(diǎn)，Wrisberg韌帶,半月板根部撕裂和外突出,半月板根部撕裂和外突出,脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后唇挫傷和關(guān)節(jié)損傷

44、,Radiology. 1999;211:747-753,,內(nèi)側(cè)平臺(tái)的挫傷較外側(cè)的少見，外側(cè)平臺(tái)的挫傷常合并前交叉韌帶撕裂、髕骨的脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。內(nèi)側(cè)平臺(tái)的挫傷的發(fā)生率約12％（25／215）：其中100％（25／25）合并有前交叉韌帶撕裂，96％（24／25）的內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊分離活外緣撕裂，96％（24／25）的病例合并有外側(cè)平臺(tái)的挫傷。骨挫傷是關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷的第二征象，可提示其他損傷的診斷，其本身也可以引起關(guān)節(jié)的疼

45、痛、關(guān)節(jié)軟骨缺損并導(dǎo)致退變。,,,,合并有外側(cè)平臺(tái)和股骨髁挫傷、前交叉韌帶撕裂,內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂,內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊分離,膝關(guān)節(jié)損傷和急性外傷的關(guān)系,2／3膝關(guān)節(jié)外傷者有這樣和那樣的膝關(guān)節(jié)異常改變。韌帶的損傷均與急性外傷有關(guān)。放射狀撕裂、縱向撕裂和復(fù)雜性撕裂和急性外傷有關(guān)，而水平狀撕裂和關(guān)節(jié)積液和急性外傷的相關(guān)性差，可能是原先已經(jīng)存在的改變。,The American Journal of Sports Medicine 34:19

46、84-1991 (2006）,內(nèi)側(cè)半月板的外突：退變？撕裂？,顯著的半月板外突 (> 3 mm) 和嚴(yán)重的半月板退變、 大的半月板撕裂、復(fù)雜的半月板撕裂、大的放射狀撕裂、半月板根部撕裂有關(guān)。,AJR 2004; 183:17-23,斜型撕裂并輕度外突（<3mm）,大的放射狀撕裂并嚴(yán)重外突（>3mm）,體部和后角的撕裂并嚴(yán)重外突（>3mm）,根部撕裂并嚴(yán)重外突（>3mm）,半月板撕裂MR診斷的敏感性和特異性

47、Anderson MW. MR imaging of the meniscus. Radiol Clin North Am 2002;40:1081–1094,內(nèi)側(cè)半月板的敏感性和特異性： 93%和88%外側(cè)半月板的敏感性和特異性： 79%和 95%半月板撕裂可以發(fā)生在無(wú)癥狀的患者中，最高的比例達(dá)到63％。（Zanetti M. Patients with suspected meniscal tears: prevalence o

48、f abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees. AJR Am J Roentgenol 2003;181:635–641 ）一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生,通過(guò)詢問(wèn)病史和?？茩z查,對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率為80%左右。,MR在青少年膝關(guān)節(jié)疾患診斷中的準(zhǔn)確率,有文獻(xiàn)報(bào)道，青少年膝關(guān)節(jié)的MR檢查準(zhǔn)確率低，

49、所提供的信息低于臨床醫(yī)生的問(wèn)診和體檢［28例，The American Journal of Sports Medicine 26:2-6 (1998)］但大組病例（59例）報(bào)道顯示：內(nèi)側(cè)半月板的敏感性為92%、特異性為87% ，外側(cè)半月板的敏感性為93% 、特異性為95% ， 前交叉韌帶的敏感性和特異性均為100% ，前交叉韌帶的敏感性0% ，特異性100% 。,AJR 2003; 180:17-19,半月板撕裂診斷錯(cuò)誤的原因,假陰

50、性的原因：半月板后角的邊緣性撕裂：以外側(cè)半月板后角多見，并且伴有ACL撕裂。假陽(yáng)性的原因：截?cái)嗾?、空虛征、外?cè)半月板的魔角效應(yīng)、在質(zhì)子加權(quán)圖像中的高信號(hào)改變更為明顯、正常變異、半月板部分切除以后、半月板修復(fù)術(shù)后。外側(cè)半月板容易出現(xiàn)假陰性，內(nèi)側(cè)半月板出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性率相近。,引起半月板撕裂誤診的原因,MR對(duì)于半月板撕裂診斷準(zhǔn)確率在90％以上。誤診（假陽(yáng)性和假陰性）的原因：不可避免（約40％）、可疑（模棱二可） （約40％） 、

51、不同醫(yī)生間診斷差異（約30％），偶爾是由于關(guān)節(jié)檢查時(shí)半月板的撕裂已經(jīng)愈合 。,和關(guān)節(jié)鏡相對(duì)照 MRI診斷的準(zhǔn)確率不同的原因,不同的放射科醫(yī)生對(duì)于半月板內(nèi)信號(hào)改變的認(rèn)識(shí)不同；不同的骨科醫(yī)生，對(duì)關(guān)節(jié)鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)亦不一樣；將半月板的纖維化或毛刷樣改變錯(cuò)誤地解釋為半月板撕裂；關(guān)節(jié)鏡不能發(fā)現(xiàn)半月板退變引起的撕裂；,和關(guān)節(jié)鏡相對(duì)照 MRI診斷的準(zhǔn)確率不同的原因,由于股骨內(nèi)側(cè)髁的阻擋，使得內(nèi)側(cè)半月板后角在關(guān)節(jié)鏡下觀察不清； MRI難以準(zhǔn)確

52、地顯示半月板關(guān)節(jié)囊附著緣； 不同的研究者采用不同的序列，場(chǎng)強(qiáng)和表面線圈。,關(guān)節(jié)囊附著緣,MRI對(duì)半月板撕裂誤診的原因,半月板的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū) 關(guān)節(jié)邊緣的撕裂需要和半月板的有血管區(qū)鑒別， 因?yàn)榇蠹乙恢北粡?qiáng)調(diào)為均勻抑制的低信號(hào)，但是有血管區(qū)在MR上為中高信號(hào)，需要和撕裂鑒別。,半月板的撕裂和退變,越來(lái)越多的報(bào)道顯示，MR易將病理上為半月板的退變誤診為半月板撕裂。有人發(fā)現(xiàn)MR發(fā)現(xiàn)有撕裂的但無(wú)癥狀的病人，2年后39％發(fā)展為有膝關(guān)

53、節(jié)癥狀。而無(wú)撕裂的正常隨訪人群中，只有19發(fā)展為有膝關(guān)節(jié)癥狀。但這些癥狀都是比較輕的。只有3個(gè)人需要求助于醫(yī)生。因此半月板撕裂的診斷需要結(jié)合臨床。,女，60歲，PDI，2年前診斷為撕裂但無(wú)癥狀,2年后出現(xiàn)癥狀,半月板撕裂診斷務(wù)必牢記的一個(gè)原則,密切結(jié)合臨床,以避免將有MR撕裂表現(xiàn)但臨床無(wú)癥狀的病例診斷為半月板撕裂.Clinical correlation is essential as the incidence of tears

54、in the asymptomatic population is high. 如果有2層或2層以上的MR圖像中顯示半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面緣（two-slice-touch rule ），診斷其撕裂的準(zhǔn)確提高。,盤 狀 半 月 板,盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，因其形態(tài)呈一個(gè)寬的盤狀而得名。盤狀半月板形成的原因至今不明 主要分為兩大派學(xué)說(shuō) 先天性 和 后天性,盤狀半月板臨床表現(xiàn),彈響伸屈受

55、限當(dāng)合并撕裂時(shí)可出現(xiàn)半月板撕裂的癥狀：疼痛及關(guān)節(jié)交鎖等,盤狀半月板分型,關(guān)節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型： 半月板呈一圓盤形不完全型 呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和后關(guān)節(jié) 囊完全不連接,盤狀半月板分型,MRI分型凹面鏡型后角肥大型前角肥大型平板型不完全型。,凹面鏡型,表現(xiàn)為邊緣厚中心薄的雙凹盤狀

56、 最為多見,后角肥大型,表現(xiàn)為在矢狀面上半月板的尖端向前的楔形，無(wú)半月板前角。 診斷最為容易,前角肥大型,表現(xiàn)為在矢狀面上半月板的尖端向后的楔形，無(wú)半月板后角。 最為少見,平 板 型,表現(xiàn)為在矢狀面和冠狀面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度 差小于 2mm。,不完全型,表現(xiàn)為在矢狀面上半月板連續(xù)三層的蝶形改變 以冠狀面上半月板中部的寬度大于正常的15 mm，但小于其余各型為特征,盤狀半月板

57、內(nèi)常出現(xiàn)Ⅱ級(jí)或III級(jí)信號(hào)盤狀半月板易發(fā)生撕裂和囊性變上述幾個(gè)表現(xiàn)可以同時(shí)存在或單獨(dú)出 現(xiàn)，其中以冠狀位上半月板的寬度大于15mm最為可靠。,半月板囊腫,半月板囊腫,半月板囊腫約占半月板異常病例的4％，其中內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)半月板的2倍。也有作者認(rèn)為外側(cè)半月板多見。由于內(nèi)側(cè)半月板撕裂發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板要比外側(cè)半月板多，半月板囊占內(nèi)外側(cè)半月板撕裂病例中的比例相近，約占7－8％。目前普遍的觀點(diǎn)是：關(guān)節(jié)積液通過(guò)撕裂的半月板進(jìn)入半月板周圍

58、的軟組織內(nèi)，形成了半月板囊腫。其有力的證據(jù)是：半月板囊腫往往合并有半月板的撕裂。外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)半月板后角是半月板囊腫的好發(fā)部位。,,,半月板囊腫分類,主要分為三型： 半月板內(nèi) 半月板旁 滑膜囊腫其發(fā)生往往與外傷、退變及手術(shù)有關(guān),半月板囊腫MRI表現(xiàn),T1加權(quán)呈均勻的低信號(hào)。T2加權(quán)、FS T2加權(quán)快速自旋回波，STIR、T2*加權(quán)呈均勻的高信號(hào)囊腫內(nèi)可見有分