十一、健康評估記錄

1、,,健 康 評 估,健康評估（第3版）,第十一章健康評估記錄,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 魏麗麗,1.掌握健康評估記錄書寫的意義與基本要求2.掌握健康評估記錄的格式與內(nèi)容3.能夠獨(dú)立書寫健康評估記錄,學(xué)習(xí)目標(biāo),,第一節(jié)健康評估記錄書寫的意義與基本要求,健康評估記錄是有關(guān)病人的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評價等護(hù)理活動的系統(tǒng)記錄，是護(hù)士為病人解決健康問題、提供護(hù)理服務(wù)全過程的記錄健康評估記錄對病人的信息進(jìn)行保存，

2、為教學(xué)和科研提供資料健康評估記錄也是重要的法律依據(jù)之一,健康評估記錄,1.指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐 2.評價臨床護(hù)理質(zhì)量 3.促進(jìn)教學(xué)與研究 4.提供法律依據(jù),一、健康評估記錄書寫的意義,1.內(nèi)容要真實(shí)、全面 2.描述要精練，用詞要準(zhǔn)確 3.按規(guī)定格式及時書寫 4.手寫記錄要工整,二、健康評估記錄書寫的基本要求,,第二節(jié) 健康評估記錄的格式與內(nèi)容,健康評估記錄包括健康評估記錄首頁、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄和健康教育計(jì)劃

3、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺以后主要書寫一般病人護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄,健康評估記錄,健康評估記錄首頁又稱入院評估表，是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評估記錄，其內(nèi)容包括健康史、身體評估及診斷性檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成以人的生理-心理-社會模式功能性健康型態(tài)模式奧瑞姆（Orem）的自理模式馬斯洛（Maslow）的人類基本需要層次論人類健康反應(yīng)型態(tài),一、健康評估記錄首頁,護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士

4、為病人住院期間所制訂的個體化護(hù)理計(jì)劃及效果評價的全面記錄其內(nèi)容包括確立護(hù)理診斷/合作性問題的時間、名稱、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、停止時間、效果評價和護(hù)士簽名為了減輕書寫負(fù)擔(dān)、節(jié)約書寫時間，將每種疾病最常見的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等進(jìn)行綜合，形成了“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃”,二、護(hù)理計(jì)劃單,優(yōu)點(diǎn)（1）標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃的使用不僅減輕了護(hù)士書寫護(hù)理計(jì)劃的負(fù)擔(dān)（2）有利于護(hù)士將更多時間和精力用于分析與判斷病人的健康狀況、制訂護(hù)理計(jì)劃和提供直接

5、的護(hù)理措施（3）為初學(xué)者提供了一個學(xué)習(xí)、逐漸熟練掌握系統(tǒng)化整體護(hù)理的機(jī)會缺點(diǎn)：可能會阻礙護(hù)士主動思考以及為病人提供個體化護(hù)理的積極性,二、護(hù)理計(jì)劃單,護(hù)理記錄是指病人在整個住院期間健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄包括病人的主觀感受、生命體征、意識、瞳孔、排泄物、出入液量、病情動態(tài)變化、有關(guān)診斷性檢查的結(jié)果、主要護(hù)理診斷、實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果等,三、護(hù)理記錄,三、護(hù)理記錄,（一）病人評估表和PIO護(hù)理記錄住院病人評估表、出院病

6、人評估表和PIO護(hù)理記錄單P為problem（問題）：是指護(hù)理診斷或合作性問題I為intervention（措施）：是指所執(zhí)行的護(hù)理措施O為outcome（結(jié)果）：是指措施實(shí)施后對病人的效果評價,三、護(hù)理記錄,（二）一般病人、危重病人護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄1.一般病人護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)天要有記錄，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變

7、化應(yīng)隨時記錄,三、護(hù)理記錄,2.危重病人護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄危重病人護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。詳細(xì)記錄出入量，準(zhǔn)確記錄生命體征一般情況下至少每4小時記錄1次，病情變化要隨時記錄。手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房情況、傷口、引流情況等,三、護(hù)理記錄,3.手術(shù)護(hù)理記錄 是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在

8、手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面,三、護(hù)理記錄,三、護(hù)理記錄,,健康教育是促進(jìn)病人健康恢復(fù)、提高病人自我保健意識、恢復(fù)其最佳健康水平的重要環(huán)節(jié),四、健康教育計(jì)劃,健康教育的內(nèi)容與方式應(yīng)根據(jù)病人的文化層次、認(rèn)知能力等具體情況而定采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料以及病人之間的經(jīng)驗(yàn)交流等方式，進(jìn)行1次或多次的教育出院計(jì)劃單可根據(jù)住院期間病人對有關(guān)健康教育知識的