正確填報病案首頁數(shù)據(jù)

1、正確填寫病歷首頁數(shù)據(jù),一、DRGs在廣東省全面鋪開二、評審的核心條款三、規(guī)范病案首頁的填寫 1、病人的基本情況 2、重要的統(tǒng)計和管理信息 3、醫(yī)療信息,DRGs工作的全面鋪開,?,DRGs工作的全面鋪開,DRGs概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）譯為疾病診斷相關(guān)分組，DRGs以出院病歷的患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體特征

2、如年齡、幵發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費用相似的病例分到同一個組（DRG）中。 分組的目的：讓不同強度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間的比較有了客觀依據(jù)。,,,DRGs績效評價能回答什么問題？,哪家醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療服務(wù)能力強？ 哪家醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療服務(wù)效率高？花費低？ 哪些醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療安全值得信賴？ **專科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科…)哪家醫(yī)院能力強？費用低？效率高？ 醫(yī)院內(nèi)部：哪個科室/醫(yī)生技術(shù)水平高，收治疑難危重病

3、人多？成本效益分析……,正確填報病歷首頁數(shù)據(jù),目前在我國臨床診療信息（包括用于DRGs分組的各項數(shù)據(jù)）主要來源于病案首頁規(guī)范首頁填報工作是解決醫(yī)療機構(gòu)評價和管理中科學(xué)性、精準(zhǔn)性和公平性的重要保證，是目前我國迫切需要解決的問題,第一份首頁的每項內(nèi)容，通過數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)上傳上報到國家衛(wèi)計局和省衛(wèi)計廳,正確填報病歷首頁數(shù)據(jù),正確填報病歷首頁數(shù)據(jù),病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息醫(yī)療信息：主要為診斷及手

4、術(shù)操作重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo),病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,病人的基本情況：-職業(yè)：是衛(wèi)計委監(jiān)測職業(yè)病的指標(biāo)-身份證：處置室填寫，但在處置室未能獲取時主管醫(yī)生有責(zé)任填寫完整；確實沒能提供的不能作假。-地址：-現(xiàn)住址 省 市 縣(區(qū))電話 郵編-戶口地址 省 市 縣(區(qū))郵編 -工作單

5、位及地址 這些都是進(jìn)行隨診工作的基礎(chǔ)資料，以利于今后開展隨診工作，減低失訪率。大家務(wù)必要重視！,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,重要的統(tǒng)計和管理信息入院情況：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無離院方式：1.醫(yī)囑離院；2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院；3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；4.非醫(yī)囑離院、5.死亡；9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃顱腦損傷患者昏迷時間,入院時情況,1.有:對應(yīng)有本出院診斷在入院時已明確。例如：患者

6、因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為“乳腺癌”。2.臨床未確定：對應(yīng)有本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。產(chǎn)科的單胎活產(chǎn)（雙胎活產(chǎn)）的入院情況選2臨床未確定,入院時情況,3.情況不明：對應(yīng)有本出院診斷在入院時情況

7、不明。一般都是入院后發(fā)現(xiàn)的，這些疾病不可能入院后短時間發(fā)作，比如說結(jié)石、腫瘤等。實際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期“心肌梗死”。由此可知，4“無”強調(diào)其所對應(yīng)的診斷是在住院期間新發(fā)生的，它反應(yīng)了患者在醫(yī)院診療期間獲得的問題、疾病或其他。,入院時情況,選項4“無”標(biāo)識的設(shè)置為我們利用常規(guī)的病案首頁數(shù)據(jù)，對醫(yī)院獲得性問題進(jìn)行研究分析奠定

8、了基礎(chǔ)，使用對醫(yī)院獲得性問題的數(shù)據(jù)提取、分析成為可能，通過首頁數(shù)據(jù)的收集、分析、總結(jié)，可以簡單、準(zhǔn)確、便捷的發(fā)現(xiàn)所有問題，包括“警訊事件”、“負(fù)性事件”等所有醫(yī)院獲得性問題，對于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測，針對問題持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療安全，包括減少醫(yī)療資源浪費。,入院時情況,注：醫(yī)院獲得性問題包括兩人方面一是醫(yī)源性問題像院內(nèi)感染藥物不良反應(yīng)、手術(shù)后并發(fā)癥等是研究的重點，要合理避免；另一類是非醫(yī)源性問題如：入院后自殺、摔傷、走失等是入院后發(fā)生的事件保證

9、“入院病情4”的正確何時為入“入院”？---護士體溫單的時間,切口,切口,0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP Ⅰ類為無菌切口，是指在充分準(zhǔn)備的條件下，可以做到無菌的切口。常見的解剖部位有顱腦、甲狀腺、乳腺、單純骨折切開復(fù)位等擇期無菌手術(shù)Ⅱ類是可能污染的切口，是按手術(shù)性質(zhì)切口可能污染，如：闌尾切除、膽囊切除術(shù)、肺或某些不宜消毒的部位的手術(shù)，重新切開新近愈合的切口，以及6小時以內(nèi)的創(chuàng)傷性傷面

10、Ⅲ類是指已經(jīng)沾染切口，是在鄰近感染區(qū)，直接暴露于感染物切口。例如：闌尾穿孔、膿腫切口引流、膿胸引流術(shù)、化膿性腹膜炎腹腔探查等,愈合等級,甲級：愈合良好，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級：愈合欠佳，但未化膿。丙級：愈合化膿有，即因化膿需要將縫合的切口分開。其他：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿尚未明確的狀態(tài)。,切口的填寫，與醫(yī)院感染和抗生素的使用有關(guān)系,離院方式,離院方式：指患者本次住院出院方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字

11、。主要包括：1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱,離院方式,3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況

12、。 如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名稱,離院方式,4、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院5、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。 科主任、質(zhì)控員在簽名時重點檢查。6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。盡量選擇1-5。,離

13、院方式與尸檢的關(guān)系填寫,離院方式（5.死亡）的病例，尸檢必填（選擇1.是或2.否），其他的各種離院方式（1、2、3、4、9）都應(yīng)為空，即不填寫。,31天內(nèi)再住院計劃（這是一項負(fù)指標(biāo)）,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。放療、化療病人,顱腦損傷患者昏迷時間,顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷時間的合計，按照入院前、入院

14、后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,醫(yī)療信息：-主要診斷的準(zhǔn)確選擇-其他診斷漏填-手術(shù)及操作項目漏填漏項-診斷及手術(shù)操作的正確編碼,對醫(yī)師的要求,主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇其他診斷及手術(shù)、操作-填全,,主要診斷選擇原則,主要診斷的概念,1、主要診斷定義：經(jīng)研就究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 患者一次住院

15、只能有一個主要診斷,2、主要診斷一般應(yīng)該是：,對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多-----從DRGs角度住院時間最長,主要診斷選擇原則,3、該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、或者其它影響健康狀態(tài)的因素 舉例: 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,主要診斷選擇原則,4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病一致 舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺

16、損修補術(shù)-先天性房間隔缺損,主要診斷選擇原則,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇診斷 舉例： 急性壞疽性闌尾炎位穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷,主要診斷選擇原則,6、擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行P

17、CI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊作主要診斷。,主要診斷選擇原則,7、根據(jù)我國目前國情。擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷 舉例：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做主要診斷。,主要診斷選擇原則,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫?/p>

18、他診斷。舉例： 膽囊結(jié)石慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石慢性膽囊炎做主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53),主要診斷選擇原則,9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球

19、腎炎 發(fā)熱-紅斑兒狼瘡,主要診斷選擇原則,10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每個都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天性畸形中。,主要診斷選擇原則,11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診

20、斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做主要診斷。（參照2）舉例： 診斷 操作 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷,主要診斷選擇原則,12、

21、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是 … 就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)行一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,主要診斷選擇原則,13、當(dāng)有對比診斷后臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 結(jié)腸憩室炎？

22、 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,主要診斷選擇原則,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做主要診斷。當(dāng)該并發(fā)以癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少心要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T8

23、1.4） 胃術(shù)后（Z98.8) 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9)(外部原因）,主要診斷選擇原則,15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）　　舉例：　　　　急性膽囊炎？　　　按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療）,主要診斷選擇原則,16、

24、從留觀室入院：　（１）留觀后入院：當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入院住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題?！∨e例：　　　患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001)急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院（２）從門診術(shù)后觀察室入院：　　當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診

25、斷?！∨e例：　　　　拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況　　　　頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼　　　而入住同一醫(yī)院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：(1)、如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷?！　∨e例：　　　　鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且而　　　　　　　　　　　入住同一醫(yī)院作為住院病人時，要遵從下

26、列原則選擇主要診斷：　　　(2)、如果無并發(fā)癥或其他它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷?！　∨e例：　　　　　頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且而　　　　　　　　　　　入住同一醫(yī)院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：(3)、如果住院的原因是門診手術(shù)無關(guān)的原因，這個另外原因為主要診斷?！∨e例：　　　白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,主

27、要診斷選擇原則,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷?！　　∨e例：　　　頭部和頸部三度燒傷　　　胸壁二度燒傷　　　上肢一度燒傷,主要診斷選擇原則,19、多部位損傷，以嚴(yán)重?fù)p傷的為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折,主要診斷選擇原則,20、中毒、

28、以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。 舉例： 可卡因過量旨引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.5) 其他診斷：昏迷（R40.2) 可卡因依賴綜合征（F14.2),主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主

29、要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA(剖宮產(chǎn)

30、） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA

31、 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA,主要診斷選擇原則,22、腫瘤（1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其

32、他診斷首選。 如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。(3)當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷,主要診斷選擇原則,22、腫瘤（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定的腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或斷發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存

33、在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（7）腫瘤患者住院死亡時，就應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。,其他診斷的概念,其他診斷定義：住院時并存在的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥并發(fā)癥：指

34、與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷,其他診斷填寫原則,1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（ 臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在

35、病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。,其他診斷填寫原則,舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察

36、 導(dǎo)致護理計劃變更,其他診斷填寫原則,舉例：除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報,其他診斷填寫原則,舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急性肺炎產(chǎn)，發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,其他診斷填寫原則,3、如果既往史或家族史對本治療

37、有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷4、由于在2011版的住院病案首頁項目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。（如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按

38、照確定的診斷編碼。,主要手術(shù)及操作的概念,一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作,診斷性與治療性操作,在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作1、診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。2、治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,主要手術(shù)及操作選擇原則,1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的