拔牙術4-其它阻生齒及拔牙創(chuàng)的愈合

1、內容復習,1 什么是阻生齒？2 影響阻生齒拔除的解剖因素有哪些？3 阻生齒產生的原因是什么？4 下頜阻生齒拔出的適應癥有哪些？5 如何從影像學上判斷下頜神經管與阻生齒牙根的關系？6 阻生齒阻力有哪些？如何去除？7 阻生齒劈開時，骨鑿的最佳位置在哪？8 劈牙失敗的原因有哪些？,拔牙術4-其它阻生齒的拔除及拔牙創(chuàng)的愈合,泰山醫(yī)學院口腔醫(yī)學院,本節(jié)內容,掌握上頜尖牙阻生的原因、解剖位置、拔牙適應癥、拔除方法；掌握拔牙創(chuàng)愈合的過

2、程。熟悉上頜第三磨牙阻生的分類、解剖特點、拔除方法、拔牙的的適應癥。熟悉外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用。了解上頜骨解剖；了解上頜竇的解剖。,,二、上頜阻生第三磨牙拔除術,（一）分 類,根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關系：根據(jù)8在骨內的深度（萌出程度）（Pell、Gregory分類）低位（A）；中位（B）；高位（C）與上頜竇的關系(牙與上頜竇底的距離2mm以上)：與竇接近（SA）； 不與竇接近(NSA)根據(jù)阻生牙

3、與牙弓之間的關系：頰側、舌側、正中錯位。,,（二）適應癥,1 牙夲身齲壞2 與鄰牙間有食物嵌塞3 無對牙且下垂4 部分萌出，反復發(fā)生冠周炎5 咬頰或摩擦頰粘膜6 有囊腫形成7 妨礙下頜冠突運動8 壓迫第二磨牙，產生齲壞或疼痛9 妨礙義齒的制作或戴入完全埋于骨內且無癥狀者可不予拔除,上頜第三磨牙阻生齒,上頜第三磨牙阻生的位置 垂直位占63% 遠中阻生25% 近中阻生12%頰側錯

4、位、頰向阻生及二者兼之,（三） 拔除方法：,與下頜不同點：1 視野差；難以直視；操作不便 拔除時需要半張口，以獲得較大的視野；觀察時需要使用口鏡。2 上頜結節(jié)區(qū)骨質疏松；去骨方便，可以使用梃子去骨；盡量不使用鑿子。以近中牙槽間隔或近中腭側骨板為支點，遠中挺出。3 上頜8與上頜竇相近 杜絕使用暴力，絕不能以劈牙去除骨阻力，操作需耐心細致；注意使用X線片 4 黏膜瓣的選擇以頰側近遠中切口

5、的角型瓣。,,三、上頜阻生尖牙拔除術是第三類常見的阻生齒,上頜阻生尖牙拔除術,（一）阻生的原因1 發(fā)育和萌出過程的影響位于乳牙的舌腭側牙根的發(fā)育推動力較弱牙萌出的路線較長是前牙當中最后萌出的2 解剖因素的影響牙冠位于乳尖牙的腭側，腭側的骨密度及黏膜的韌度較大，阻力大。萌出間隙不足 萌出晚；乳尖牙近遠中徑小，前磨牙間隙調整不足,上頜阻生尖牙拔除術,（二）上頜阻生尖牙的分類第Ⅰ類 位于腭側 呈水平位、垂直位或半垂直位

6、第Ⅱ類 位于唇側 呈水平位、垂直位或半垂直位第Ⅲ類 位于唇、腭側 呈不規(guī)則為第Ⅳ類 位于牙槽突、多為垂直位；在側切牙和第一前磨牙之間第Ⅴ類 無牙合的阻生尖牙,上頜阻生尖牙拔除術,上頜阻生尖牙拔除方法1 首先要準確確定位置 位于腭側、唇側；水平、垂直、傾斜； 與鄰牙的關系、上頜竇的關系、鼻底的關系。X線、咬合片、cbct等輔助方法查體及手感,上頜阻生尖牙拔除術,2 在Ⅰ類阻生尖牙中 局麻顯效后，切口自患側中

7、切牙至第二前磨牙的遠中并沿腭中線向后延伸1.5cm，距齦緣5mm翻瓣顯露術區(qū)去骨 骨鑿、額眉鑿，顯露至牙頸部或外形高點處牙鉗拔除、牙挺挺出或分牙、分根去除。清理檢查牙槽窩、縫合齦瓣。加壓包扎,上頜阻生尖牙拔除術,3 Ⅱ類阻生尖牙切口采用唇側開窗，梯形瓣或者弧形切口其它步驟同24 牙根牙冠位于兩側者盡量一側開口，實在不行可兩側開口,四、上頜前部埋伏額外牙拔除術,定位是關鍵、偏于腭側較多,,第三節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,拔牙

8、創(chuàng)的愈合在大量的動物實驗和人體試驗的基礎上進行觀察和研究，得出了重要的實驗結果。大題上分為5步,,（一） 血凝塊形成,拔牙后牙齦、牙槽窩出血，15min-30min后，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。 保護、防止感染、促進愈合-PRP(血小板凝集因子) PRP 是1984 年最早從人的血液中提取出來并被發(fā)現(xiàn) PRP 中富含多種生長因子 1997 年PRP 首次被應用于口腔臨床研究中并取得了良好報道。富血小板纖維蛋白（platelet-ric

9、h fibrin，PRF）是新近提出的區(qū)別于傳統(tǒng)富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）技術的富血小板生物材料，于2001年由 Choukroun等所提出，因此又稱為Cho-ukroun s PRF Choukroun s PRF 技術是一種操作簡單 成本低廉的技術，被稱為第 2 代的血小板濃縮物。,（一） 血凝塊形成,PRF 具有良好的促進軟硬組織再生的能力，PRF 能夠緩慢持續(xù)的釋放關鍵因子至少1周，例如轉化生

10、長因子（trans-forming growth factor，TGF）- 1、 血小板源性生長因子（platelet -derived growth factor，PDGF）-AB 、血管內皮生長因子（vascular endothelis growthfactor，VEGF）和基質糖蛋白（血小板反應素-1）也就是說 PRF在作用過程中能夠刺激其周圍環(huán)境相當長的時間，因此這種天然的纖維蛋白生物材料能夠在促進損傷愈合方面提供巨大的潛能。

11、 Dohan等通過定量計算PRF析出液中的5 種重要的免疫因子，其中包括3 種促炎細胞因子如白細胞介素 -1、IL-6 、腫瘤壞死因子、抑炎細胞因子如 IL-4 和血管生成促進因子如VEGF，認為 PRF 中的白細胞可能通過分泌細胞因子作用于止血和炎癥反應過程 ?，F(xiàn)在臨床應用得到第三代-Pgfs,,如果血凝塊不能還好的形成，則有一系列的問題出現(xiàn)，疼痛、感染、愈合慢等。,（二）血塊機化、肉芽組織形成,拔牙后數(shù)小時，牙齦收縮；24h后成纖

12、維細胞長入 鄰近的血管內皮細胞增殖，形成血管芽；1w后有肉芽組織形成，逐漸代替血凝塊。 牙槽突出現(xiàn)破骨細胞。,（三） 結締組織和上皮組織替代肉芽組織,拔牙后3~4d，成熟結締組織替代肉芽組織，20d左右基本完成。 術后5~6d形成新骨。不成熟的纖維狀骨逐漸充填骨腔，牙槽骨邊緣的尖銳骨突開始吸收，牙槽高度逐漸變低。從窩底及窩壁逐漸形成。 拔牙后3~4d向血凝塊表面爬行，上皮組織生長至2

13、4~35d仍未完成。,,（四） 原始纖維樣骨替代結締組織,大約38d，拔牙窩2/3被纖維樣骨充填。3個月才能完全形成骨組織。 這種纖維性骨組織密度比較低，X線表現(xiàn)為透射影，但在臨床操作中可以肉眼看到或者用器械感覺到。,（五） 牙槽突功能重建,3-6個月牙槽窩骨質才完全完成重建，形成正常的骨組織。 其中很多變化時交替進行的。炎癥、創(chuàng)傷、唾液都可能影響血凝塊的形成，從而影響愈合。拔牙鉗對頜骨的創(chuàng)傷最小，梃子次之

14、，掀粘膜瓣加重骨吸收。,拔牙創(chuàng)的愈合,拔牙創(chuàng)的改建可影響牙槽突的高度和寬度；一般頰側骨板薄，改建活躍程度大于舌側。如何保持拔牙后牙槽突的寬度和高度及牙齦形態(tài)對口腔種植影響較大，也是現(xiàn)在口腔牙槽外科研究的重點之一?？谇环N植美學就是關于牙齦的改建和重建研究的重要分支學科。牙鄰間隙高度大于5mm牙齦就難于恢復。,第四節(jié) 上頜竇,原始上頜竇在胚胎第20～22周由原始篩漏斗底部擴展而成，上頜竇位于鉤突和中鼻道外側壁的外側，竇腔與眼眶之間的骨板

15、最薄，且骨化較晚；竇口位于上頜竇的頂部(壁)，隨胎齡增長，”鉤突角”變小.向外下的篩漏斗漸近水平位；出生時，上頜竇大小約3.0×5.0×6.5mm.竇內粘膜上皮細胞呈立方形或矮柱狀，其纖毛稀疏，固有膜增厚、疏松，內含極少量血管和腺體。,,上頜竇位于上頜骨內，開口于中鼻道。是一個由多個骨壁、四角錐形的空腔，由0.3-0.8mm厚的上頜竇粘膜襯里。有的上頜竇為兩個或多個骨性分隔。 中國人上頜竇腔大小 ：長34mm寬

16、23mm 高33mm,,上頜竇形似底朝下的錐狀，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁最近，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠些。上頜磨牙區(qū)的骨形態(tài)可參考X線確認上頜竇形似底朝下的錐狀，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁最近，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠些。,,,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,歷史 1926 Winter提出阻生第三磨牙的去阻力拔出1933 pell提出

17、少量去骨，牙劈開分塊拔出，及經典的鑿骨劈冠法1958年 kilpatric首次把渦輪鉆應用于拔牙種植機超聲骨刀90年代 外科動力系統(tǒng)應用于拔牙,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,一 應用于外科動力系統(tǒng)的設備1外科動力設備----手機氣動 頂部不能有氣體噴入傷口；冷水可柱狀噴入鉆 頭上 ，保證切割部位的冷卻即可。電動,,共同特點,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,目前臨床上常用的

18、為氣動外科切割手機： 冷水柱狀噴到切割鉆上；氣體向四周散開 手機頭呈45°仰角，適合深部操作 頭部體積更小，保證了較好的視野 可以與普通手機端口連接，便于應用。 有較長柄的切割裂鉆配合使用，提高了切割效率，縮短了臨床操作時間，減少了手術創(chuàng)傷。,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,2頰拉鉤可以更好的暴露視野 柄較寬、易固位、阻擋軟組織可以更好的保護軟組織

19、 不易損傷口角、阻擋鉆頭對軟組織的損傷便于操作，減輕術者疲勞3 分離器骨膜分離器 置于骨面與黏膜之間，黏膜不易撕裂，可以完整的翻起黏膜瓣選擇：一頭窄而銳用于掀瓣；一頭寬而鈍用于牽拉和保護,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,4 金屬吸唾器可用來牽拉組織頭較小，可以深入牙槽窩內部吸力較大時，可以清除牙碎片和牙根，減少創(chuàng)傷和器械更換頻率5 橡膠咬合墊保持張口度避免疲勞和減輕關節(jié)不適感,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應

20、用,二 利用外科動力系統(tǒng)拔牙的步驟1 切口 齦緣的連續(xù)切口，位置比較低的上頜第三磨牙可采用三角瓣。2 翻瓣 骨膜分離器翻瓣、固定，防止滑動、保護軟組織，助手吸唾、血液。3 去骨 覆蓋牙冠的骨質去除。4 增隙 下頜牙在頰側和遠中磨出槽溝，切割與牙體長軸方向一致；深度達根分叉，無損傷下頜神經管。上頜前部應先拍CT。去骨時要注意鄰近組織。5 分牙 根冠分離、三段分離、牙根分離、塊狀分離等。,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,三

21、各類牙齒的拔除方法單根牙的拔除 冠根分離 近牙頸部處牙根一分為二；可分別取出；主要使用牙挺；根較小時，可去除周圍骨質取出；較小的根也可吸出。上頜磨牙 合面根據(jù)近遠中頰側和腭側進行Y型分割，分別挺出，插入牙挺時要到溝槽底部；切割至根分叉即可。也可去除牙冠進行分根。,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,下頜磨牙 沿頰、舌方向切割，分為近遠中兩根，分別挺出。深度要達根分叉處。前牙區(qū)阻生牙

22、 多不需分牙，牙頸部去骨后牙挺深入到牙齒直徑2/3，以冠根分離后分別取出。如牙冠阻力較大，可把牙冠分開后再取出。也可分為三段取出。,,,,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,下頜阻生牙胚 暴露牙冠1/2，在牙冠的遠中及頰側去骨磨出溝槽，用鉆從牙胚的中央對牙胚行舌頰側的切割。牙挺分為頰舌兩瓣后挺出，如有阻力繼續(xù)切割。下頜第三磨牙近中阻生 解除近中鄰牙阻力。近中部分拔除后，遠中部分相對就簡單了。下頜第

23、三磨牙遠中阻生 重點解除遠中阻力,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,下頜第三磨牙遠中阻生 如為單根牙，遠中牙頸部磨開，牙分為近中的牙根和遠中的牙冠，遠中牙冠去除，近中牙根遠中挺出。 垂直阻生患牙，近中阻力大且視野不清，遠中部分去除，利用遠中空間拔除近中部分拔除。水平阻生患牙 去除骨阻力后，暴露牙體的近遠中長軸，進行分牙，可為三段，中間部分先取出，遠中牙根再分開，分別取出；最

24、后取出近中部分。上頜阻生第三磨牙 去除近中阻力后，遠中挺出。,,,,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,總結先進行查體及X線檢查確定患牙的位置及周圍組織關系分析阻力產生的部位及原因；考慮去除需要的方法及并發(fā)癥準備足夠的器械和設備根據(jù)術中情況進行具體的去阻力方法，手術方案及時調整,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,軟組織保護 不要傷到粘膜瓣及頰粘膜。去阻力時可以根據(jù)牙體解剖分為兩段、三段、分塊、再分塊；先

25、進中還是先遠中。取出牙塊，挺出不同阻力的硬組織；現(xiàn)小后大。檢查牙槽窩是否有遺漏的牙根。,困難面前過去就是一扇門，過不去就是一道坎；堅持就是勝利??！,第五節(jié) 外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用,外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用特點：外科動力系統(tǒng)在拔牙術中的應用使原來上時間較長的手術大幅度縮短；減輕了病人的痛苦及術后反應；減輕了手術醫(yī)師的勞動強度。投資較大，費用較高，基層醫(yī)院使用較少。要求醫(yī)師有一定的操作水平后才可使用，使用時要求精力集中。