ns并發(fā)靜脈血栓的診治策略

1、主要內(nèi)容,NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的診斷NS血栓的治療策略,,,,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,深靜脈血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,動(dòng)脈血栓,腎病綜合征并發(fā)血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有無(wú)癥狀PE,NS血栓的發(fā)生率,薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30% ～45%,Cuy Rostoker,et al. Nephron 19

2、95, 69: 20-28,Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397—407,NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率,NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究,最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率,100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%,李世軍等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2處血栓,肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓,李世軍等，CNDT,2012;21:29,

3、不同病因NS血栓的部位,張慶燕等，CNDT,2010;19:413； 張炯，CNDT,2010;19:401,并發(fā)VTE的常見腎臟病,原發(fā)性 ? 膜性腎病（MN） ? 局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS） ? 微小病變（MCN） ? 膜增殖性腎炎（MPGN） ? IgA腎?。↖gAN）,繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎,NS并發(fā)血栓癥狀隱匿,33例并發(fā)

4、RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血,李世軍等，CNDT,2012;21:29,透析與腎臟病移植雜志. 2007.16(4):354-359,重大栓塞 (肺循環(huán)50%以上)– 呼吸衰竭– 心力衰竭– 死亡 大分支或廣泛小分支栓塞– 呼吸困難、胸痛、咯血 小分支無(wú)癥狀栓塞 – 右

5、心室擴(kuò)張– 肺動(dòng)脈高壓,肺栓塞的臨床表現(xiàn),NS血栓的診斷：提高警惕,NS患者均需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過(guò)8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿AT III低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽(yáng)性或有血栓史應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查,NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，

6、腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）,NS血栓的確診：影像學(xué)檢查,血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影,,腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓,,,CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）,NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則,抗凝

7、是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開始口服華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed),低分子

8、肝素抗凝治療方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開始口服華法令,肝素抗凝方案,肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000U IV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍,44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%,肝素類藥物的局限性,需

9、皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低,華法林使用方案,指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療,華法林的局限性,治

10、療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者使依從性差,華法林 血栓,,華法林 出血,,,,,,劑量,,,血栓,出血,,治療窗窄,Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004,華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè),INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測(cè)2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)I

11、NR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR,新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn),TFPI (tifacogin),磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux) (間接X(jué)a因子抑制劑）,利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban,達(dá)比加群(dabigatran ),口服,注射,,,Xa,IIa（凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(凝血酶原）,纖維蛋白,纖維蛋白原,A

12、T III,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005,TTP889,,利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用,利伐沙班治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)VTE抗

13、凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照,利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究,立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似,The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-510,利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對(duì)照研究,病人先經(jīng)過(guò)6-12m抗凝治療,利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3% vs 7.1%, P<0.001）,利伐沙班治療PE的對(duì)照研究

14、,N Engl J Med 2012;366:1287-97,利伐沙班 預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療減少大出血并發(fā)癥（1.1% vs2.2% ),Cumulative event rate(%),VTE溶栓指征和方法,PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA 50mg；鏈激酶150萬(wàn)u 持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)

15、計(jì)生存期?1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓,IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophyla