沒有幻燈片標(biāo)題[0005]

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,要求,1、了解胎兒血循環(huán)及出生后血液動力學(xué)的變化2、熟悉先心病的病因及分類3、掌握房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉 及法氏四聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)及常見的并發(fā)癥4、熟悉先心病的輔助檢查、治療要點(diǎn)5、掌握先心病的護(hù)理,第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),心管的形成 大血管的分隔心腔的形成： 房室的分隔 心房的分隔

2、 心室的分隔,(一)心臟胚胎發(fā)育,,,心隔的發(fā)育,房間隔發(fā)育形成圖,,,,,,,,,,,,,,,胚胎2周，出現(xiàn)原始心臟 4周，具循環(huán)作用 8周，四腔心形成,心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是在第2~ 8周。 （先心的主要形成期）,,(二)胎兒血液循環(huán)及出生后的改變,臍靜脈入肝 與門脈匯合,,,下腔靜脈,肝V,,,,右心房,,右室,降主A,動脈導(dǎo)管,左房,,左室,,升主A,心臟、腦、上肢,,,腹腔臟器

3、下肢,1、正常胎兒血液循環(huán)途徑,卵園孔,V導(dǎo)管,,下半身的靜脈血,,上半身的靜脈血,,胎兒血液循環(huán),,,,,①胎兒的營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管、胎盤進(jìn)行交換的。②胎兒時期左右心臟都向全身供血；肺壓縮狀態(tài)，無呼吸，故只有體循環(huán)而無肺循環(huán),2、胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn),2、胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn),③靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動脈導(dǎo)管開放，是胎兒時期的特殊通道。④胎兒體內(nèi)大多為混合血，肝臟血含氧量最豐富，腦、心、及上半身次之，腹腔臟器及下肢血含氧量最低

4、。,① 臍帶結(jié)扎；呼吸建立，肺循環(huán)壓力下降 ② 卵圓孔關(guān)閉：5～7月 ③ 動脈導(dǎo)管關(guān)閉：3月、1年,3、出生后血循環(huán)的改變,1) 心臟大小和位置：橫位 斜位2)心率：較快3) 血壓：2歲后可采用的公式 收縮壓=年齡×2+80(mmHg) 舒張壓為其2/3。 下肢比上肢高約20 mmHg。,三、生后循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),,各年齡小兒呼吸、脈搏頻率（次/分）,第二節(jié) 先天性心臟病,一、概

5、述,先心病的學(xué)習(xí)，要始終把握一個“動”字。方位：上下、左右、前后 程度：大小(缺損)、高低(壓力)、多少(血量),【病因和預(yù)防】,1) 內(nèi)在因素：遺傳2) 外來因素：宮內(nèi)感染、射線、藥物等3)預(yù)防：妊娠早期適量補(bǔ)充葉酸、預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾病以及避免與發(fā)病有關(guān)的因素接觸,根據(jù)心臟左右兩側(cè)及大血管有無分流和臨床上有無青紫分為三類： 1) 左向右分流型（潛伏青紫型）：室缺、房缺、A導(dǎo)管未閉 2) 右向左分流

6、型（青紫型）：法四 3) 無分流型（無青紫型）：肺A狹窄、主A縮窄,【分類】,二、臨床常見的幾型先天性心臟病,室間隔缺損,,根據(jù)缺損分類,部位：１) 室間隔肌部２) 膜周部３) 圓錐部（肺動脈下）大小小型：＜0.5cm;中型:0.5-1.0cm;大型:＞1.0cm,【病理生理】,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 小型缺損：無明顯癥狀,乏力、氣促喂養(yǎng)困難: 吸吮時氣急、蒼白、多汗青紫：見于屏氣、劇烈哭鬧或病理情況時,1、 體循環(huán)

7、供血不足：,2、肺循環(huán)充血,呼吸急促易患呼吸道感染及心血衰竭擴(kuò)大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)可引起干咳及聲音嘶啞。,體征,１．生長發(fā)育落后２．心臟檢查 望診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散 觸診：抬舉感，收縮期震顫 叩診：心界增大 聽診：胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ～Ⅳ級 粗糙全收縮期雜音 Ｐ２亢進(jìn),并發(fā)癥,支氣管肺炎肺水腫充血性心力衰竭亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等,【實(shí)驗(yàn)室

8、檢查】,１.X線檢查: 小:可以輕度左室大或肺充血 大: 左房左室擴(kuò)大,右室大 肺門舞蹈２.心電圖: 左室大，肺動脈高壓時可合并右室大３.超聲心動圖：心腔大小, 室缺部位、大小、血流４.心導(dǎo)管檢查： 右心室血氧含量>右心房 右心室、肺動脈壓力升高,【治療原則】,內(nèi)科治療：維護(hù)心臟功能，防治并發(fā)癥外科治療：選擇最佳手術(shù)時期 中型缺損有癥狀者，宜

9、于學(xué)齡前期行修補(bǔ)術(shù)。 大型缺損在6個月以內(nèi)發(fā)生內(nèi)科難以控制的充血性心力衰竭，應(yīng)予手術(shù)治療; 6個月至2歲嬰兒肺動脈壓力持續(xù)增高，也應(yīng)及時手術(shù)根治。,房間隔缺損（atrial septaldefect,ASD）,【概述】,1.卵圓孔未閉2.第1(原發(fā))孔未閉3.第2(繼發(fā))孔未閉,【病理生理】,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 1. 體循環(huán)供血不足： 活動后乏力、氣短； 當(dāng)劇哭、患肺炎或心力衰竭時可出現(xiàn)

10、暫時性青紫； 生長發(fā)育落后等 2. 肺循環(huán)充血：易患呼吸道感染、聲嘶,心臟檢查 望診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散 觸診：抬舉感 叩診：心界增大 聽診：胸骨左緣第２、3肋間Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音； Ｐ２亢進(jìn), 固定分裂,體征,【輔助檢查】,,１．X線檢查：右房、右室大 肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，

11、 可有“肺門舞蹈” ２．心電圖：電軸右偏，不完右 ３．超聲心動圖：右房右室內(nèi)徑大 ４．心導(dǎo)管檢查：右房血氧含量超過上、下腔靜脈平 均血氧含量,【治療原則】,較小的房缺在1歲內(nèi)有自然閉合的可能內(nèi)科治療：維護(hù)心臟功能，防治并發(fā)癥外科治療：選擇最佳手術(shù)時期介入治療,,動脈導(dǎo)管未閉,（patent ductus arteriosus,PDA）,類型,管型漏斗型窗型,,【病

12、理生理】,【臨床表現(xiàn)】,（1）一般情況下無青紫，并發(fā)肺動脈高壓時可出現(xiàn)差異性青紫，有時擴(kuò)張的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶。（2）肺循環(huán)充血：易患呼吸道疾病。（3）體循環(huán)減少：生長發(fā)育落后，周圍血管征。,支氣管肺炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎分流量大者早期并發(fā)充血性心力衰竭。,常見并發(fā)癥,差異性紫紺:,動脈導(dǎo)管未閉病人，出現(xiàn)右向左分流時，由于肺動脈血經(jīng)動脈導(dǎo)管入降主動脈，故出現(xiàn)下半身青紫，稱差異性紫紺,體征,,１．體格發(fā)育落后、消瘦；杵狀指

13、?。玻呐K檢查望診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散觸診：抬舉感，震顫叩診：心界增大聽診：胸骨左緣第２肋間連續(xù)性雜音 Ｐ２亢進(jìn)３．脈壓增寬、毛細(xì)血管搏動、水沖脈,【輔助檢查】,１．X線檢查：左室大、左房大 肺動脈段突出 肺門血管影增粗,可見肺門舞蹈 主動脈弓往往有所增大。２．心電圖：左室大３．超聲心動圖,【治療原則】,內(nèi)

14、科治療：維護(hù)心臟功能，防治并發(fā)癥外科治療：手術(shù)結(jié)扎或切斷導(dǎo)管即可治愈 宜于學(xué)齡前期施行介入治療：可選擇彈簧、蘑菇傘等關(guān)閉動脈 導(dǎo)管,法洛四聯(lián)癥 (TOF),,１．肺動脈狹窄２．室間隔缺損３．主動脈騎跨４．右心室肥厚,四個畸型組成,【病理生理】,【臨床表現(xiàn)】,（1）紫紺：最主要表現(xiàn)（2）蹲踞：本病典型表現(xiàn)。減少回心血量，增加體循環(huán)阻力，減輕右向左分流。缺氧癥狀暫時緩解

15、，流向上部血流增加，緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。（3）杵狀指趾：（4）腦缺氧發(fā)作：,,體征,1. 體格發(fā)育落后、消瘦、杵狀指2. 心臟檢查望診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散觸診：抬舉感，震顫叩診：心界增大聽診：胸骨左緣第２～４肋間Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音 Ｐ２減弱或消失,并發(fā)癥,腦血栓腦膿腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,１．X線檢查：肺血少，靴型心（見圖），肺動脈段凹陷。 ２．心電圖：右心大３．超聲心動

16、圖４．導(dǎo)管檢查５．心血管造影,,【治療原則】,外科手術(shù)內(nèi)科治療原則:對癥處理，預(yù)防與處理并發(fā)癥，使嬰兒能持續(xù)存活并爭取在較好的條件下進(jìn)行手術(shù)。,肺動脈狹窄pulmonary stenosis,【病理生理】,由于肺動脈瓣狹窄，右心室排出受阻，收縮期負(fù)荷加重，壓力升高，導(dǎo)致右心室肥厚。當(dāng)右心室失代償時，右心房壓力也升高，出現(xiàn)右心衰竭。如伴有房間隔缺損或卵圓孔未閉，可產(chǎn)生右向左分流而出現(xiàn)青紫。,【臨床表現(xiàn)】,早期或輕者可無癥狀。狹

17、窄程度重：勞累后有乏力、心悸和氣急。少數(shù)可發(fā)生浮鐘、昏厥，甚至心力衰竭。,【輔助檢查】,1.X線2.心電圖 輕者正常。3.超聲心動圖 4.右心導(dǎo)管檢查,【治療要點(diǎn)】,輕度狹窄者不需治療。手術(shù)解除狹窄,,先天性心臟病的護(hù)理,【護(hù)理評估】,1．健康史 2．癥狀、體征3．社會、心理因素4．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,,,,【護(hù)理診斷】,1．活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)2．有生長異常的危險 與心臟結(jié)構(gòu)及功能異常有關(guān)3．有感染的危險

18、 與肺充血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥 心力衰竭；感染性心內(nèi)膜炎；腦血栓5．焦慮 與疾病的威脅及陌生的環(huán)境有關(guān),【護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評價】,1．患兒的活動量能得到適當(dāng)限制，基本生活所需得到滿足。2．患兒的體溫、呼吸、心率住院期間維持在正常范圍。3．患兒住院期間不發(fā)生感染、心力衰竭。4．患兒及家長能熟悉本病的有關(guān)知識，獲得心理支持，較好的配合手術(shù)及診斷、治療,【護(hù)理措施】,,,1．建立合理的生活制度2．供給充足營養(yǎng) 保證營養(yǎng)需要，心

19、功能不全時有水鈉潴留者，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食。3．預(yù)防感染,4．注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生： (1)注意觀察法洛四患兒的缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生合作給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。 (2)要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。 (3)觀察有無心衰。,5．心理護(hù)理 對患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。對家長和患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過，取得

20、他們理解和配合。6．健康教育 指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全到達(dá)手術(shù)年齡，安度手術(shù)關(guān)。,第三節(jié)     病毒性心肌炎,柯薩奇病毒B組最常見。發(fā)病機(jī)制不清楚。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,,【臨床表現(xiàn)】,,1、前驅(qū)癥狀：主要有呼吸道及胃腸道的癥狀。2、輕型患兒 ECG可見早博或T波低平

21、3、典型病例 癥狀： 體征：心動過速、心律失常 ECG：頻發(fā)早搏、陣發(fā)性心動過速或Ⅱº 以上房室傳導(dǎo)阻滯。4、危重病例：心力衰竭 心源性休克 死亡,,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1、ECG：ST段偏移和T波低平、雙向或倒 置重癥可見Q-T間期延長。室早為最常見2、血清酶的測定：早期血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶及其同工酶均升高3、X-RAYS：4、病原學(xué)檢查需結(jié)合血清抗體才有意義。,,

22、【治療原則】,無特殊治療。主要是減輕心臟負(fù)荷，改善心肌代謝及心功能，促進(jìn)心肌修復(fù)。1、大劑量維生素C及能量合劑的應(yīng)用 2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3、控制心力衰竭,【護(hù)理評估】,,,1．健康史2．癥狀、體征3．社會、心理因素4．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,【護(hù)理診斷】,1、活動無耐力 與心肌受損、收縮無力有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克,【護(hù)理措施】,1、減輕心臟負(fù)荷 主要是休息。強(qiáng)調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少

23、心肌耗氧量，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)?？傂菹r間3～6個月。2、嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。3、對癥及用藥護(hù)理：4、健康教育,第四節(jié)    充血性心力衰竭,心臟在充足的回心血量的前提下，不能泵出足夠的血液，以滿足正常代謝和生長發(fā)育的需要。,概念：,【病因】,1、心源性 2、肺源性 3、腎源性4、其他,以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中以先心引起者最多見。,【臨床表現(xiàn)】,嬰幼兒心衰臨床特點(diǎn):

24、呼吸速、淺，頻率50-100次/分;喂養(yǎng)困難，體重增長緩慢，煩躁多汗，哭聲低 弱，肺部可聞及干羅音或哮鳴音。心臟增大，心率可達(dá)150-200次/分，多能聽到 奔馬律，肝臟增大達(dá)肋下3CM以上。浮腫首先見于顏面、眼瞼等部位。,①左心功能不全（肺瘀血）的表現(xiàn):咳大量粉紅色泡沫痰、呼吸極度困難、發(fā)紺、皮膚濕冷、極度煩躁等。②右心功能不全（體循環(huán)）的表現(xiàn)：如肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸反流試驗(yàn)陽性、水腫、尿量減少③心排出量不足的

25、表現(xiàn):心動過速、心臟擴(kuò)大、奔馬律、脈細(xì)弱、膚色蒼白、濕冷。,年長兒心衰的癥狀與成人相似，表現(xiàn)為：,心衰臨床診斷指標(biāo)：,①安靜時心率增快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸達(dá)每分鐘60次以上。③肝大達(dá)肋下3CM以上，或在密切觀察下，短時間內(nèi)較前增大。④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。,⑤突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能和原有疾病解釋。⑥尿少、下肢浮腫除外營

26、養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所致。以上前4項(xiàng)為主要指標(biāo)，尚可結(jié)合其他幾項(xiàng)以及下列1-2項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行綜合分析。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1、X線檢查：心影擴(kuò)大，搏動減弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加，肺部瘀血。2、超聲心動圖檢查 心室和心房腔擴(kuò)大；心臟收縮時間新時期延長、射血分?jǐn)?shù)減低。 3、心電圖 不能表明有無心衰，但有助于病因診斷及洋地黃的應(yīng)用。,【治療原則】,主要是去除病因，治療原發(fā)病，增強(qiáng)心功能，去除過量潴留的鈉和水

27、分，以及降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。,【護(hù)理評估】,1、 健康史2、 癥狀、體征 心功能的評價：3、 社會、心理因素4、 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分為四級Ⅰ級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償；Ⅱ級：活動量較大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受累；Ⅲ級：活動稍多即出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限；Ⅳ級：安靜休息時即有癥狀，完全失去勞動能力。,【護(hù)理診斷】,1、 心排出量減少 與心肌收縮力降低有關(guān)。2、 體液過多 與心排血量下降，靜

28、脈回流受阻，體內(nèi)水鈉潴留有關(guān)。3、 氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺水腫有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥 肺水腫、藥物副作用、洋地黃中毒、低鉀血癥5、 焦慮 與疾病的危險程度及環(huán)境改變有關(guān)。,【護(hù)理措施】,1.減輕心臟負(fù)擔(dān) (1)休息： (2)控制水鈉攝人量： (3)利尿藥的應(yīng)用：2．吸氧 呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水腫的患兒吸化瓶內(nèi)放人20％～30％乙醇，間歇吸入，每次10～20分鐘。3．病情觀察,

29、,,4．藥物治療的護(hù)理1）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理 (1)用藥前了解病人測量患兒脈搏 (2)用藥后觀察藥物毒性反應(yīng) (3)鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng) 避免同時使用。2）血管擴(kuò)張藥的護(hù)理3）利尿藥的護(hù)理,謝謝大家！,問題,1、胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn)是什么？出生后發(fā)生了哪些變化2、先心分哪幾類，依據(jù)是什么？3、各種先心的臨床表現(xiàn)?如何護(hù)理此類患兒？,病例分析：,3歲患兒，自幼反復(fù)呼吸道感染，劇烈活動后伴氣促，紫紺不明顯，胸骨

30、左緣2肋間聞及3／6級粗糙連續(xù)性機(jī)器樣雜音，第4肋間聞及4／6級全收縮期雜音，可捫及震顫，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)，可聞及股動脈槍擊音，血壓12．0／5．33kPa(90／40mmHg)，胸片左房、左室、右室增大，肺動脈段膨隆。應(yīng)診斷為A．房間隔缺損B．動脈導(dǎo)管未閉C．室間隔缺損D．室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉E．法洛四聯(lián)癥,5歲患兒，發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年，平時易感冒，活動后嘴唇發(fā)紺，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3～4肋間可聞及

31、3／6級全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向周圍廣泛傳導(dǎo)，P2亢進(jìn)，可捫及震顫，心電圖示雙室肥厚，最可能的診斷是A．室間隔缺損B．房間隔缺損C．動脈導(dǎo)管未閉D．法洛四聯(lián)癥E．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全,4歲男孩，無發(fā)紺，胸骨左緣2~4肋間聞及2／6級收縮期噴射音，P2亢進(jìn)呈固定分裂，胸骨左緣下可聞及舒張期雜音，未捫及震顫，心電圖示P—R間期延長。診斷考慮A．室間隔缺損B．房間隔缺損C．動脈導(dǎo)管未閉D．法洛四聯(lián)癥E．生理性雜音,8個

32、月嬰兒，出生后反復(fù)呼吸道感染，2天前發(fā)熱、咳嗽、氣促、煩躁不安，呼吸60次／分，脈搏182次／分，嘴唇發(fā)紺，胸骨左緣3~4肋間聞及3／6級全收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2亢進(jìn)，雙肺可聞固定細(xì)濕羅音，肝臟右肋下3cm。診斷考慮A．室間隔缺損B．室間隔缺損合并支氣管肺炎C．室間隔缺損、急性重癥支氣管肺炎、心力衰竭D．室間隔缺損合并感染性心內(nèi)膜炎E．房間隔缺損合并支氣管肺炎,7個月男孩，體格檢查發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2肋間有3／6級收縮期雜音，P2