甲狀腺功能評(píng)估

1、甲狀腺功能的評(píng)估,,歷史,甲狀腺腫大中國(guó)，2700B.C.Thomas Wharton，1616-1673甲狀腺的功能Da Vinci：甲狀腺是用來(lái)填充頸部的空間Parry：甲狀腺作為緩沖區(qū)，防止大腦血流激增古羅馬醫(yī)生：甲狀腺增大是青春期的標(biāo)志“治療”“將蟾蜍的血涂在頸部”“用手壓迫甲狀腺”,進(jìn)展,1820 A.D.Johann Straub 和Francois Coindet發(fā)現(xiàn)使用海藻（碘）可以縮小腫大甲狀腺的尺

2、寸和血管1830 A.D.Graves和von Basedow提出毒性甲狀腺腫，也叫“Merseburg三聯(lián)癥” – 甲狀腺腫大，突眼，心悸,進(jìn)展,1883 A.D.Kocher 回顧性綜述5000例職業(yè)性甲狀腺切除死亡率下降1850年40%（Kocher和Bilroth研究前）1870年12.6%（Kocher開(kāi)始行業(yè)）1898年0.2% （Kocher職業(yè)生涯結(jié)束）許多病人出現(xiàn)克汀癥或粘液性水腫 他的結(jié)

3、論是……,“……甲狀腺事實(shí)上是具有功能的……”-Theodor Kocher, 1883,甲狀腺是……,唯一可被觸及的內(nèi)分泌腺體唯一會(huì)上下移動(dòng)的內(nèi)分泌腺體唯一將激素儲(chǔ)存在細(xì)胞外的腺體動(dòng)、靜脈不并行的腺體第一種激素被人工合成相應(yīng)的口服片劑,甲狀腺疾病沖擊著健康系統(tǒng),“... 糖尿病之后，被最多診斷的內(nèi)分泌紊亂的疾病是甲狀腺疾病",世界范圍內(nèi)，估計(jì)有超過(guò)2億的甲狀腺疾病病人 大約八分之一的婦女會(huì)在她的一生中得甲狀腺疾

4、病.,甲狀腺功能評(píng)估,血清甲狀腺激素水平甲狀腺影像學(xué)檢查甲狀腺抗體測(cè)定甲狀腺活檢：細(xì)針穿刺（FNA）,甲狀腺的功能性解剖,甲狀腺的組織學(xué),http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/thyroid/anatomy.html,甲狀腺激素的生理,碘捕獲機(jī)制,食用碘經(jīng)胃轉(zhuǎn)化成碘離子碘化Na+/I-同運(yùn)蛋白控制血清I-的攝取取決于Na+/K-反運(yùn)蛋白的能力TS

5、H促進(jìn)作用,甲狀腺激素的合成,甲狀腺球蛋白（TG）的合成甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）TG酪氨酸殘基的碘化單碘甲狀腺素（MIT）和二碘甲狀腺素（DIT）的偶聯(lián)形成成熟的TGTG（包含T3和T4）的儲(chǔ)存,甲狀腺激素的分泌,血循環(huán)中以T4為主93% T47% T3T3生物活性是T4的4倍生物半衰期T4 ：190hT3 ： 9h,甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn),FT3：TT3的0.4%FT4：TT4的0.04%TT3和TT

6、4：與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白緊密結(jié)合甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG （70%）甲狀腺結(jié)合前白蛋白TBPA（10%）白蛋白（15%）,外周組織對(duì)甲狀腺激素的利用,T4和T3緩慢釋放到周圍組織T4轉(zhuǎn)化成T3過(guò)程中，同時(shí)生成無(wú)代謝活性rT3外周組織每天需要T3 25μg：甲狀腺分泌10μg ， 其余來(lái)自T4轉(zhuǎn)化成LT3,TSH,垂體前葉生成受TRH上調(diào)受T4和T3下調(diào)通過(guò)門脈系統(tǒng)到海綿竇、身體各部促進(jìn)作用碘攝取膠體內(nèi)吞作用甲狀腺增生,TRH

7、,下丘腦生成節(jié)律性、循環(huán)釋放受T3下調(diào)通過(guò)門脈系統(tǒng)到垂體前葉刺激TSH合成,甲狀腺功能的調(diào)控,甲狀腺功能失調(diào),特定生理階段的甲狀腺生理適應(yīng)反應(yīng)非甲狀腺疾病引起的適應(yīng)性功能改變?cè)l(fā)性甲狀腺功能紊亂,特定生理階段的甲狀腺生理適應(yīng)反應(yīng),新生兒,T4脫碘酶活性低臍血中T3濃度低早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平低于成熟兒新生兒一過(guò)性甲減低體重兒 0.10%；極低體重兒 0.38%,老年人,TSH 24小時(shí)節(jié)律，TSH對(duì)TRH的響應(yīng)，TS

8、H對(duì)甲狀腺激素的響應(yīng)，甲狀腺對(duì)TSH的響應(yīng)都降低甲狀腺激素耐受,孕期,雌激素水平 ,TBG↑TT4↑，TT3 ↓hCG大量分泌的第1周，輕微甲狀腺功能幸?jiàn)^孕早期FT4，F(xiàn)T3 ↑ ，TSH ↓腎小球?yàn)V過(guò)率增加，碘清除增加，孕婦碘攝入不足甲狀腺增大，TT3,TT4微↓，TBG部分過(guò)飽和FT4,FT3 ↓，TSH輕度↑,產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂,自身免疫性甲狀腺炎加重期自身免疫性甲亢（Graves病）,非甲狀腺疾病引起的適應(yīng)性

9、功能改變,超過(guò)50%監(jiān)護(hù)治療病人出現(xiàn),低T3綜合癥（正常TT4，低TT3，TSH無(wú)升高）高TT4，在系統(tǒng)性疾病的急性期和神經(jīng)精神病病人；偶爾TT3 ，F(xiàn)T4會(huì)升高長(zhǎng)期嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病：TT3，TT4低，F(xiàn)T4作為平衡，正?；蚱呶Ｖ夭∪耍琓SH普遍不正常，T4輕度異常，臨床特異性差嚴(yán)重疾病恢復(fù)期，TSH輕度升高，一直維持到T4和T3恢復(fù)正常,肝病,急性肝炎TT4,FT4,TBG濃度均升高發(fā)作期，TT3和FT3下降，rT3上升

10、肝硬化代償性肝硬化，TBG ↑；失代償，TBG ↓；且TT4、TT3也下降。FT4正常，F(xiàn)T3下降。,慢性腎衰竭,TT4下降，TT3下降TSH濃度無(wú)顯著改變腎移植后，TT3、TT4、TBG恢復(fù)正常,其他,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥甲狀腺功能減退，甲狀腺纖維化？垂體腺瘤TSH分泌增加/垂體前體對(duì)甲狀腺激素的耐受血TSH,TT4,TT3 ↑,原發(fā)性甲狀腺功能紊亂,甲狀腺功能正常的甲狀腺腫,病因：90% 碘缺乏單純或非毒性甲狀腺腫：

11、甲狀腺機(jī)能狀態(tài)正常病理生理學(xué)：甲狀腺上皮細(xì)胞的增大,自律性甲狀腺腺瘤,伴甲狀腺功能正常或功能亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室：測(cè)TT4,FT4,TT3和TSHTSH降低或TRH試驗(yàn)時(shí)TSH不適當(dāng)?shù)脑龈?Grave’s 病,甲亢，散在甲狀腺腫，和甲狀腺外疾病病因：遺傳因素免疫過(guò)程，心理環(huán)境因素實(shí)驗(yàn)室：TSH受抑制，在TRH實(shí)驗(yàn)中，不能正常激發(fā)。FT4 ↑ ，TT3 ↑,自身免疫性甲狀腺炎,橋本甲狀腺腫甲狀腺炎輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（初級(jí)幼稚型）；典型親氧

12、化型變異體；纖維化病因：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；受T細(xì)胞調(diào)控的甲狀腺囊泡的再生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室：甲狀腺功能障礙；早期普遍出現(xiàn)TPO-Ab，TG-Ab水平較低原發(fā)性甲狀腺萎縮淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)病因：家族史，其他免疫疾?。◥盒载氀┯嘘P(guān)實(shí)驗(yàn)室：TSH ↑↑,TT4（FT4）↓,TT3 ↓； TPO-Ab，TG-Ab升高沒(méi)有橋本甲狀腺炎顯著,甲狀腺激素拮抗反應(yīng)（一）,實(shí)驗(yàn)室：TT4（FT4）,TT3持續(xù)上升，TSH抑制，且排除急性病，用藥，或T

13、BG的改變甲狀腺激素作用的臨床和生化表現(xiàn)減弱，與外周循環(huán)的激素濃度不成比例甲狀腺功能亢進(jìn)/正常/減退都可能出現(xiàn),甲狀腺激素拮抗反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室：FT4,FT3持續(xù)上升，TSH不變或升高，對(duì)外周未產(chǎn)生預(yù)期的代謝反應(yīng)應(yīng)排除：甲狀腺激素抗體亞臨床甲狀腺功能減退TSH分泌型垂體瘤藥物作用,臨床實(shí)驗(yàn)室甲狀腺檢測(cè),促甲狀腺激素（TSH）,指征：原發(fā)性甲亢或甲狀腺功能減退的一線檢測(cè)對(duì)懷疑甲狀腺激素耐受者與FT4、T3（FT3）聯(lián)合測(cè)定

14、對(duì)繼發(fā)性甲狀腺功能障礙，與FT4聯(lián)合測(cè)定對(duì)先天性甲狀腺功能減退的篩查在甲狀腺替代或抑制療法中，用T4治療監(jiān)測(cè)對(duì)高催乳素血癥的評(píng)估對(duì)高膽固醇血癥的評(píng)估,TSH測(cè)定的臨床意義,是對(duì)甲狀腺功能評(píng)估的重要手段之一若TSH濃度在參考范圍內(nèi)，臨床上沒(méi)有甲亢、甲減或其他類型甲狀腺功能紊亂存在，無(wú)需再作其他檢查TSH濃度>4 mIU/L：甲減<0.05mIU/L：甲亢0.05~0.4mIU/L：需檢測(cè)甲狀腺激素,對(duì)甲狀腺功

15、能障礙針對(duì)的篩查檢測(cè)依靠用TSH測(cè)定，而不是用甲狀腺激素測(cè)定TSH是循環(huán)的甲狀腺激素總體狀態(tài)的指示，它比甲狀腺激素更好的反映甲亢或甲減,TSH水平與甲狀腺激素濃度不一致的原因,口服避孕藥的婦女，孕婦單獨(dú)TSH升高，亞臨床甲減對(duì)甲狀腺激素耐受的病人，TSH,TT3,TT4,FT4濃度均上升需要加強(qiáng)治療的重癥監(jiān)護(hù)病人和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有變化的神經(jīng)精神病人，TSH濃度低，同時(shí)甲狀腺激素水平正?；蚪档?TSH調(diào)節(jié)不正常的情況,長(zhǎng)期的：

16、下丘腦疾病垂體疾病分泌TSH的垂體瘤甲狀腺激素耐受先天性甲減,TSH調(diào)節(jié)不正常的情況,短暫的：急性精神紊亂嚴(yán)重器質(zhì)性非甲狀腺疾病糖皮質(zhì)激素或多巴胺對(duì)TSH的抑制服用非穩(wěn)定狀態(tài)T4早期甲亢恢復(fù)期暫時(shí)性新生兒甲減,TT4和FT4,FT4由甲狀腺分泌，蛋白結(jié)合的T4由FT4與肝細(xì)胞合成的血漿蛋白結(jié)合而成結(jié)合蛋白包括：TBG轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白蛋白脂蛋白TT4,FT4濃度反映：甲狀腺激素分泌用T4治療時(shí)組織中T4的有效

17、性,測(cè)定TT4和FT4的適應(yīng)證,疑為原發(fā)性甲亢或甲減，作為TSH分析的補(bǔ)充甲亢治療開(kāi)始時(shí)（在治療幾周或幾月后，TSH分泌受抑制）疑為繼發(fā)性甲亢T4治療后好轉(zhuǎn)在T4治療中的隨訪控制,FT4和(或)TT4在參考范圍內(nèi),健康甲狀腺地方性甲狀腺腫，有缺碘引起，外周甲狀腺功能正常甲狀腺抑制治療中（參考范圍的上限）潛在甲亢?jiǎn)为?dú)T3升高甲亢潛在甲減,FT4和(或)TT4升高-甲亢,自身腺瘤和(或)分散的自身激素產(chǎn)物Grave’s

18、病可能會(huì)發(fā)生在橋本甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎側(cè)早期人為甲亢在服用甲狀腺激素24h后抽血治療前給藥：含碘藥物罕見(jiàn)垂體瘤,FT4和(或)TT4降低-甲減,原發(fā)性甲減如慢性甲狀腺炎，甲狀腺腫外科手術(shù)或放射活性碘治療的醫(yī)源性事件抗甲狀腺藥物治療期間先天性形式極端碘缺乏繼發(fā)性（垂體）甲減,T4和TBG的結(jié)合增加,懷孕新生兒狀態(tài)雌激素口服避孕藥感染或慢性活動(dòng)性肝炎膽汁淤積性肝硬化基因HIV感染,T4和TBG的結(jié)合減少,

19、雄激素大劑量皮質(zhì)激素活動(dòng)性肢端肥大腎病綜合征嚴(yán)重全身疾病基因,生物干擾因素,甲亢病人抗甲狀腺藥物治療中使T4水平位于參考值上限血樣應(yīng)在最后一次服藥24h后收集，最早不少于12h肝素治療病人，F(xiàn)T4會(huì)升高測(cè)TT4,TSH, TRH或TBG測(cè)定最后一次用肝素和采血作檢測(cè)的時(shí)間應(yīng)大于1周,TT3和FT3,80%的外周T3由外周T4轉(zhuǎn)化而來(lái)20%由甲狀腺直接分泌血漿中，T3主要結(jié)合于TBGFT3的代謝活性是FT4的5倍

20、血清中TT3和FT3濃度反映了T4向T3轉(zhuǎn)化的情況,降低T4向T3轉(zhuǎn)化的原因,嚴(yán)重非甲狀腺系統(tǒng)性疾病可引起低T3癥藥物作用：如糖化可的松，吲哚美辛，胺碘酮老年人，輕度甲亢經(jīng)常被忽略,測(cè)定TT3和FT3的適應(yīng)證,TT4、FT4濃度正常的T3甲狀腺毒癥的確定甲亢中甲狀腺毒性嚴(yán)重程度的指征亞臨床甲亢病人的確診 一些嚴(yán)重的非甲狀腺嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的病人原發(fā)性甲減嚴(yán)重性評(píng)估懷疑在T4治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺自律性Grave’s 病治療

21、的診療評(píng)估,FT3和(或)TT3在參考范圍內(nèi),甲狀腺功能正常潛在功能障礙由于T4項(xiàng)T3轉(zhuǎn)化在甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外代償性增加引起的甲減,TT3(FT3)升高,甲亢（絕大部分）與T4不成比例升高甲亢病例的5%~10%只有TT3（FT3）升高激素結(jié)合力增加（ FT3 正常，只有TT3升高）含T3激素的服用,TT3(FT3)下降,明顯甲減；在潛在甲減中，T3代償性上升長(zhǎng)期抗甲狀腺治療嚴(yán)重慢性病人和T4到T3轉(zhuǎn)化減少的老人，出現(xiàn)低T3

22、癥；經(jīng)常伴有反T3升高,T3和T4的變化,甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）,人血漿中甲狀腺激素的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白肝內(nèi)合成，分子量54 000結(jié)合70%血漿中的T4、T3作為甲狀腺外T4和T3的貯存庫(kù)和避免它們的腎清除,甲狀腺抗體,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）此酶在微粒體部分在自身免疫性甲狀腺炎中常有產(chǎn)生甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）,TPO生物特性,與膜結(jié)合的血紅素蛋白參與甲狀腺激素的生物合成酪氨酸殘基的碘化甲狀腺球蛋白上

23、兩個(gè)碘酪氨酸的氧化偶聯(lián)同時(shí)需要碘和H2O2的激活,TPOAb適應(yīng)癥,未知原因的TSH升高未知病因的甲狀腺腫疑為多腺體自身免疫性疾病的評(píng)估自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià)作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如細(xì)胞因子、干擾素）治療過(guò)程中，發(fā)展為甲狀腺障礙的危險(xiǎn)篩選產(chǎn)后甲狀腺炎（孕婦或產(chǎn)后）危險(xiǎn)篩選未知病因的甲亢的鑒別診斷,TPOAb臨床意義,TPOAb在甲狀腺功能完全正常的健康人體內(nèi)也可能呈陽(yáng)性，尤其是

24、老年人TPOAb輕度上升：甲狀腺處于自身免疫功能狀態(tài)的疾病或甲狀腺腫Addison病I型糖尿病白斑可激活免疫系統(tǒng)的疾病，如慢活肝，原發(fā)性膽囊纖維化癥，丙肝高濃度TPOAb(>2000kU/L)：橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎Grave’s病,,TPO升高率達(dá)90%,TPO升高比率稍低,,TGAb,與TPOAb相比，在免疫性甲狀腺疾病的診斷中沒(méi)有那么重要TGAb升高：60~70%橋本甲狀腺炎和原發(fā)性