機(jī)械通氣撤機(jī)

1、機(jī)械通氣與撤機(jī),,機(jī)械通氣,,,臨床目標(biāo),機(jī)械通氣實(shí)施中遵循的原則,1、個(gè)體化原則： 不同疾病、不同個(gè)體、不同病程，機(jī)械通氣的設(shè)置應(yīng)有所不同。2、氧輸送原則： 機(jī)械通氣的根本目的是保證全身氧輸送。過高的通氣條件干擾循環(huán)，使心排血量降低，因此，血流動力學(xué)監(jiān)測及氧輸送監(jiān)測對機(jī)械通氣的危重病患者是非常必要的。,機(jī)械通氣實(shí)施中遵循的原則,3、肺保護(hù)原則： 機(jī)械通氣不當(dāng)可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

2、，不但加重肺損傷，而且可使正常肺組織損傷。不應(yīng)把正常生理指標(biāo)作為機(jī)械通氣的目標(biāo)，如ARDS肺容積明顯減少，應(yīng)采取允許性高碳酸血癥的通氣策略。4、動態(tài)監(jiān)測原則：機(jī)械通氣過程中，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、分鐘通氣量、PEEP及內(nèi)源性PEEP等呼吸生理參數(shù)。氣體陷閉或內(nèi)源性PEEP導(dǎo)致的動態(tài)肺過度充氣常見于哮喘、慢支等氣道阻塞患者。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳等，確保機(jī)械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。5、MOD

3、S防治原則：機(jī)械通氣不當(dāng)不但可加重肺損傷，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）.,機(jī)械通氣指征與對器官功能影響,,呼吸生理指標(biāo),臨床指標(biāo),1.經(jīng)積極治療病情仍然繼續(xù)惡化；2.意識障礙；3.呼吸形式、呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；4.血?dú)夥治鐾饧把鹾险系K充分吸氧后PaO＜50mmhg5.動脈血二氧化碳分壓進(jìn)行性升高6.PH值動態(tài)下降；,1.自主呼吸頻率高于正常3倍或低于正常1/32.潮氣量低于正常1/3；

4、3.生理死腔通氣量/潮氣量高于60%4.肺活量低于10至15ml/kg；5.PCO2高于50mmhg，并有繼續(xù)升高趨勢；6.動脈氧分壓低于正常1/3；7.最大吸氣負(fù)壓低于25mmhg,機(jī)械通氣禁忌癥,無絕對禁忌癥相對禁忌癥：1.張力性氣胸或氣胸； 2.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 3.伴有肺大皰的呼吸衰竭； 4.嚴(yán)重心衰繼發(fā)性呼吸衰竭；,對循環(huán)功能影響,胸腔內(nèi)壓力升高 胸腔內(nèi)壓力升高

5、 靜脈回流減少 前負(fù)荷降低 心輸出量降低血壓降低；肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺動脈壓力升高 右心功能下降,,,,,,對腎臟功能影響,1.水鈉潴留機(jī)械通氣 靜脈回減少 ADH增加 鈉水重吸收2.腎臟灌注減少：機(jī)械通氣 靜脈回流減少 心排量降低 腎灌

6、注減少,,,,,,,腎功能不全或灌注減少機(jī)械通氣時(shí)加重腎功能惡化,機(jī)械通氣對中樞神經(jīng)影響,PCO2＜20mmhg機(jī)械通氣 降低顱內(nèi)壓過度通氣 腦血流減少60% 長時(shí)間腦血流持續(xù)降低 加重腦組織缺氧通氣不足 PCO2升高 血管擴(kuò)張血流增加腦腫脹,,,,,,危重患者機(jī)

7、械通氣的基本步驟,1.首先明確患者是否具有機(jī)械通氣的指征2.如有指征是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥并進(jìn)行必要處理3.根據(jù)病情確定患者需要控制呼吸或是輔助呼吸4.確定機(jī)械通氣的每分通氣量5.根據(jù)預(yù)設(shè)的每分通氣量和患者情況，設(shè)置呼吸頻率、潮氣量和吸呼比（I:E）。部分呼吸機(jī)還需調(diào)整吸氣流速和氣流模式。,機(jī)械通氣的基本步驟,6.確定呼氣末正壓（PEEP）水平7.調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度8.確定吸入氧濃度（FiO2）9.設(shè)定氣道壓力、每分通氣量

8、、吸入氧濃度的報(bào)警值10.檢查濕化器是否加水、是否打開，溫度是否適當(dāng)11.將呼吸機(jī)與模擬肺連接，檢查呼吸機(jī)是否正常工作，管道是否漏氣。,參數(shù)設(shè)置,潮氣量：成人8-12ml/kg呼吸頻率：8-20次/分吸呼比：1:2-1:1.5吸入氧濃度：低于50至60%觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5至-1.5cmH2O 流量觸發(fā)1至3L/分呼氣末正壓：3至5cmH2O的PEEP,機(jī)械通氣模式的選擇,1、

9、壓力控制與容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速氣流 b、清醒患者常不耐受 c、易導(dǎo)致氣壓傷 壓力控制：減速氣流，較符合生理需要，可減少氣壓傷，但潮氣量不穩(wěn)定。,壓力支持通氣（PSV）,最重要的生理學(xué)特點(diǎn)是能較好的與患者的吸氣流速需要相配合，減少呼吸肌的用力兩個(gè)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平應(yīng)用于撤機(jī)前的過

10、渡階段，選用時(shí)醫(yī)生必須在床邊監(jiān)測，主要監(jiān)測兩個(gè)指標(biāo)：潮氣量和呼吸頻率應(yīng)用PSV通氣方式的患者，其中樞呼吸驅(qū)動的興奮性應(yīng)該是正?；蚱叩摹Ｈ绻袊?yán)重的中樞性疾病，應(yīng)避免使用PSV方式。,呼氣末正壓（PEEP）,人為地使呼氣末氣道內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。有助于防止肺泡陷閉的發(fā)生，增加功能殘氣量（FRC），有利于氧向血液的彌散，可使肺順應(yīng)性增加，減少呼吸功。主要用于累及雙肺的彌散性浸潤性病變。治療目的：避免長期高濃度吸氧所致的毒

11、副作用，在低水平上保證組織器官對氧的需求。,持續(xù)氣道內(nèi)正壓呼吸（CPAP）,自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。能更好地達(dá)到防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道的作用。,同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）,由患者的自主呼吸來觸發(fā)?？蓽p少鎮(zhèn)靜劑的用量及堿中毒發(fā)生的機(jī)會適當(dāng)維持呼吸肌的功能，降低平均氣道內(nèi)壓，減少機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響。有利于脫機(jī)參數(shù)：指令通氣的潮氣量、吸氣流速/時(shí)間、頻率

12、及觸發(fā)靈敏度。,機(jī)械通氣并發(fā)癥,氣道高壓報(bào)警常見原因,產(chǎn)生氣胸原因,氣壓傷后果 重度ARDS 肺泡跨壁壓過高 肺泡破裂 創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作 多發(fā)傷、 纖維支氣管鏡活檢、 胸腔穿刺 頸內(nèi)、鎖骨下靜脈穿刺肺大皰破裂慢性阻塞性肺病、跨壁壓升高、肺大皰破裂,,機(jī)械通氣患者氣胸表現(xiàn),1.臨床癥狀：氣道壓力突然升高；低血壓或循環(huán)衰竭；患者煩躁、呼吸窘迫、人機(jī)對抗；2.體征：氣管向健側(cè)偏移、頸靜脈充盈、患側(cè)胸

13、部叩診鼓音、聽診呼吸音減弱、消失；3.胸部X線特點(diǎn)：一側(cè)胸腔或部分肺葉密度降低、肋膈角變鈍；4.氣胸危險(xiǎn)因素： a.潮氣量較大，＞12ml/kg； b.使用較高水平呼氣末正壓； c.峰值氣道壓力過高＞50至60cmH2O； d.嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或哮喘； e.肺部感染合并ARDS；張力性氣胸緊急處理：鎖骨中線第2肋間穿刺，之后放置胸腔引流管。,機(jī)械通氣發(fā)生肺不張?jiān)蚣疤幚?處理方法

14、,,,處理肺不張,,1.通氣量嚴(yán)重不足；2.插入右主支氣管導(dǎo)致左肺無通氣發(fā)生萎陷；3.氣道分泌物儲留、可是反射減弱；4.肺部感染導(dǎo)致肺不張；5.吸入純氧氣時(shí)間過長，吸入性肺不張；6.氣胸導(dǎo)致患側(cè)壓縮性肺不張,,1.監(jiān)測調(diào)整通氣量；2.氣道抽吸后，用簡易呼吸囊以較大的潮氣量鼓肺3至5次；3.避免長時(shí)間吸入氧濃度多高氣體；4.檢查氣管插管位置；5.加強(qiáng)呼吸道抽吸、濕化管理；6.加強(qiáng)胸部物理治療、翻身、拍背、體位引流,人機(jī)

15、對抗及常見原因,人機(jī)對抗：患者呼吸與呼吸機(jī)不同步；呼吸機(jī)相關(guān)因素： 1.呼吸機(jī)故障，不能正常工作； 2.模式設(shè)置不當(dāng)； 3.觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)，觸發(fā)過度靈敏而反復(fù)觸發(fā) 4.管道連接錯(cuò)誤、管道積水、漏氣或脫落；氣管插管或氣管切開因素： 1.氣管插管插入右側(cè)； 2.氣囊漏氣，氣囊疝出堵塞插管開口； 3.分泌物堵塞管口； 4.氣管插管、氣管切開管脫出患者本身因素 1.咳嗽氣流

16、對抗；2.支氣管痙攣；3.肺不張、肺水腫； 4.氣胸、張力性氣胸；5.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足；,人機(jī)對抗表現(xiàn),1.患者呼吸與呼吸機(jī)不同步： 氣道高壓或低壓報(bào)警；2.潮氣量波動：潮氣量很小、很大；3.呼出氣二氧化碳監(jiān)測：二氧化碳波形不穩(wěn)定、不規(guī)則與偶切跡；4.情緒改變：煩躁、躁動、焦慮,人機(jī)對抗緊急處理,緊急處理步驟1.脫開呼吸機(jī)；2.氣囊輔助呼吸；3.心肺功能檢查；4.注意生命體征監(jiān)測指標(biāo)；5.立即處理氣道梗阻

17、或張力性氣胸；6.情況改善，分析原因，病因處理,,,,,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷肺組織加重；常見疾?。?.肺、胸壁發(fā)育不良； 2.表面活性物質(zhì)不足或缺乏； 3.肺組織損害性改變； 急性呼吸窘迫綜合癥； 慢性阻塞性肺疾?。ê喜⑾?呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,,機(jī)械通氣最嚴(yán)重

18、并發(fā)癥,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,呼吸機(jī)撤離,影響患者脫機(jī)因素：一.呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡： 呼吸肌 a. 呼吸中樞興奮性降低 做功能力下降 b.呼吸肌收縮能力下降 a.氣道阻力增加；呼吸負(fù)荷 b .

19、肺部、胸廓順應(yīng)性降低； c.內(nèi)源性呼吸期末正壓增加,,,呼吸肌影響因素,,,呼吸負(fù)荷,1.呼吸系統(tǒng)本身因素：氣 道阻力增加、肺及胸廓順 應(yīng)性下降；呼吸負(fù)荷增加：2.氣管插管內(nèi)徑過細(xì)、分

20、 泌物粘附、插管過長及 彎度過大，克服氣管插 管阻力額外正常呼吸功 20%至30%； 3.呼吸機(jī)管路積水、扭曲、

21、 CAPA氣流速不能滿足吸氣需要,,二.心血管功能狀態(tài)：心功能不全 心排量下降 心衰、肺水腫 肺順應(yīng)性下降 呼吸肌做功能力下降影響脫機(jī)三.精神及心理因素：長期帶呼吸機(jī)慢阻肺患者脫機(jī)后出現(xiàn)緊張、焦慮,,,,,撤機(jī)失敗原因分析,原因 描

22、述神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)呼吸驅(qū)動異常，外周神經(jīng)功能障礙 呼吸系統(tǒng) 呼吸肌負(fù)荷過高 呼吸肌力量降低、耐久力下降 氣體交換障礙和肺內(nèi)分流增加心血管系統(tǒng) 心功能不全、缺血性心肌病心理因素 焦慮、恐懼

23、,,機(jī)械通氣脫機(jī)流程,機(jī)械通氣大于24小時(shí)，機(jī)械通氣原因去除 篩查實(shí)驗(yàn) 3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT實(shí)驗(yàn)） 30至120分鐘自主呼吸試驗(yàn)

24、 氣道評估 拔出氣管插管,,,,,,COPD患者—,撤機(jī)篩查,病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,

25、 FiO2 ≤0.4至0.5；PH≥7.25 PH＞7.30 PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪血流動力學(xué)—— 穩(wěn)定，多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/min/kg自主呼吸 —— 有能力,,,氧合指標(biāo)—,自主呼吸實(shí)驗(yàn),短期降低呼吸機(jī)支持水平或斷開呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸情況及

26、生理指標(biāo)變化，以對患者自主呼吸能力做出判斷；SBT實(shí)施方式：1.T管，直接斷開呼吸機(jī)，并通過T管吸氧；2.低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP），將呼吸機(jī)調(diào)整為CPAP模式，脫機(jī)時(shí)CPAP設(shè)置水平常為5cmH2O；3.低水平的壓力支持通氣（PSV），呼吸機(jī)調(diào)整為PSV模式，SBT脫機(jī)時(shí)PSV常設(shè)置為5～8cmH2O,SBT觀察指標(biāo),氣道評估,1.氣道通暢評估：氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)（機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管氣囊放氣、評估氣道開放程度）2.氣道保護(hù)

27、能力評價(jià)：a.吸痰咳嗽力度；b.有無過多分泌物；c.吸痰頻率＞2小時(shí)/次或更長；d.神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷患者，咳嗽時(shí)的峰流速＞160L/分；,SBT失敗處理及長期機(jī)械通氣策略,SBT失?。?.每日進(jìn)行一次SBT實(shí)驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)；2.SBT失敗后24小時(shí)，呼吸肌休息、充分通氣緩解呼吸肌疲勞，避免并發(fā)癥；長期機(jī)械通氣：1.撤機(jī)失敗3個(gè)月；2.很少采用每日自主呼吸試驗(yàn)、常使用輔助通氣模式并逐漸降低呼吸機(jī)條件鍛煉