橈骨遠端骨折

1、橈骨遠端骨折,概述,,定義橈骨遠端骨折（Distal radial fractures）---是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折。是松質骨和密質骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質較弱因此力學結構較弱，骨折后容易發(fā)生松質骨的塌陷，皮質骨的粉碎及橈骨縮短現象。,概述,,病因多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關損傷和交通事故骨質疏松是老年人橈骨遠端骨折多發(fā)的重要因素,橈骨遠端骨折是骨科醫(yī)生最常遇

2、到的骨折之一，約占全身骨折的1／6。主要好發(fā)于兩個人群：青年患者和老年患者，前者主要是由于運動或交通的高能量損傷所致，并常常合并軟骨和韌帶損傷；后者則由于骨質疏松的存在，通常低能量的損傷即可導致骨折，且骨折嚴重程度不一，手法復位后出現復位丟失的幾率較大。隨著社會的老齡化，作為骨質疏松性骨折的一個代表，橈骨遠端骨折在老年患者中的發(fā)生率一直居高不下。,概述,,自希波克拉底時代起，橈骨遠端骨折一直被錯誤地認為是腕部脫位。直到18世紀，Pet

3、it才第一次提出猜測，認為它們可能是骨折。1783年，Pouteau，里昂主宮醫(yī)院（L'Hotel Dieu）的主任醫(yī)師將它們描述為橈骨遠端骨折，并認識到這種骨折有不同種類。1814年，Abraham Colles發(fā)表關于橈骨遠端骨折治療方面的代表作，但所刊登雜志發(fā)行量小，未引起醫(yī)學界關注。1847年，Dupuytren將橈骨遠端骨折介紹給它的學生們，并通過發(fā)表演講引起了醫(yī)學界的關注。,發(fā)展歷史,,解剖,,A, Dorsa

4、l view illustrating Lister's tubercle. B, Palmar view showing the scaphoid and lunate fossae distally, as well as the sigmoid notch ulnarly. Vascular foramina can be noted on the palmar and dorsal aspects of the

5、 distal radius. C, An end-on view of the distal radius and radioulnar joint showing the scaphoid fossa, lunate fossa, and ulnar head resting in the sigmoid notch. D, A view of the sigmoid notch from the ulnar

6、 aspect.,,腕關節(jié)三柱理論,橈側柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠端關節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產生剪切力矩造成橈骨側方皮質破壞。因此要穩(wěn)定橈側柱最好是支撐側方皮質。中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因為它對關節(jié)面匹配及橈尺遠側關節(jié)功能起關鍵作用．中間柱破壞是由月骨關節(jié)面嵌壓所致，伴有背側粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側背面能穩(wěn)定此柱。尺側柱由尺骨莖突組成還應包括三角纖維軟骨復合體

7、（TFCC）和腕尺韌帶。,,三柱理論讓我們從力學角度更深刻地認識橈骨遠端骨折，將注意力更集中于月骨窩的中柱和尺側柱的下尺橈關節(jié)。在此基礎上發(fā)展出背側雙板系統(tǒng)。背側雙板的適應證是橈骨遠端背側移位骨折。實際上背側雙板的適應證與掌側板有很大的重疊。中間柱和(或)尺側柱損傷需要手術干預時最適合選擇雙板固定。,腕關節(jié)三柱理論,X線片參數,,對于橈骨遠端骨折，X線片參數是對骨折移位或成角程度進行量化的測定值。由于在特定范圍內，大多數參數會存在一定

8、程度的正常變異，因此常需要拍攝健側腕關節(jié)的X線片以對比正常參數值。,X線片參數,中心參考點CRP（ central reference point）橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個參數可通過后前位X線片進行測量，通常以橈骨遠端尺側緣的最遠端作為基準點，但這個“基準點”并非單一不變的解剖結構，可能會存在變異，它表示月骨切跡的背側角或掌側角取決于橈骨遠端關節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點 作為基準點。CRP的定義是前

9、后位像上，月骨切跡掌背側角之間連線的中點。,,中心參考點CRP,由于橈骨尺側緣最遠端位于掌側或背側取決于關節(jié)面的傾斜情況，因此，這個標志對于尺骨變異等參數 而言并非可靠地參考點，而中心參考點 為月骨切跡的掌背側緣的等分點，因此能更準確測量橈傾角和尺骨變異，中心參考點基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來決定。,,X線片參數,橈傾角橈傾角（尺偏角），作為一個解剖參數是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長軸的垂線之間所成的夾角。正

10、常腕關節(jié)橈傾角約為23°。通常，橈骨遠端骨折患者橈傾角<15°具有相對手術適應癥。,,X線片參數,尺骨變異尺骨變異是對橈骨遠端骨折中橈骨的短縮情況進行定量的參數。它是指與參考線即橈骨干長軸 想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經過尺骨頭遠端，另一條經過CRP。負值表示橈骨長于尺骨，正值表示尺骨長于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標準差 1mm，短縮超過5mm具有相對手術適應癥。,,X線片參數,橈骨高度橈骨高度

11、作為另一參數 也用于評價橈骨的短縮情況。通過測量垂直于參考線即橈骨干長軸的兩條直線之間的距離可以得出具體 數值，這兩條線分別為經過橈骨莖突頂點的垂線以及經過CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。,,X線片參數,掌傾角側位像中，掌傾角用于測量關節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側位像中掌背側緣連線所稱的角度 。正常腕關節(jié)掌傾角大約為11°至12°。,,骨折分類及發(fā)病機制,,橈骨遠端骨折的分類方法很多

12、，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。,Colles骨折,占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43% 老年人 較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕人 損傷暴力較大，多見關節(jié)內骨折，往往關節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。,,Colles骨折,,損傷機制最多見于跌傷：手臂伸出，

13、前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。,Colles骨折,,典型X線表現特點：橈骨遠端骨折塊向背側移位，向橈側移位，骨折塊旋后，骨折向掌側成角，橈骨短縮。掌傾角成負角，尺偏角變小。,Smith骨折,,此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認為：更容易發(fā)生此種骨折的機轉是跌倒時手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側移位。,Sm

14、ith骨折,,Smith骨折典型X線表現特點：橈骨遠端骨折端以遠向掌側移位，向背側成角，掌側骨皮質常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。,Barton骨折,,約占橈骨遠端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現。橈骨遠端掌側或背側緣骨折，伴腕關節(jié)脫位或半脫位；,AO分型,,橈骨遠端骨折共分A、B、C三大類，每

15、類有3個組，每組又分3個亞組. 關節(jié)外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠端骨折；A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。 簡單關節(jié)內骨折 包括B1型：橈骨遠端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠端背側緣骨折；B3型：橈骨遠端掌側緣骨折。 復雜關節(jié)內骨折 包括C1型：關節(jié)內簡單

16、骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關節(jié)內簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關節(jié)內骨折。,AO分型,,A型：關節(jié)外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折,AO分型,,B型：部分關節(jié)內骨折B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側緣骨折）；B3（橈骨掌側緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折,AO分型,,C型：完全關節(jié)內骨折C

17、1（關節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關節(jié)與干骺端均粉碎）,“文獻中常將不穩(wěn)定骨折作為一個手術指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻略有不同，我們歸納為以下幾點：①粉碎：背側：超過50％的皮質粉碎，掌側：超過50％的皮質粉碎；②骨折原始移位：背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm；③關節(jié)內骨折：合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折；④嚴重的骨質疏松：不能通過外固定維持復位；⑤

18、合并下尺橈不穩(wěn)定?！?治療,,對于簡單、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折及部分關節(jié)內骨折，通常手法復位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據骨折類型的不同，復位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌

19、屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關節(jié)中立位同定至4周）。,1.閉合復位石膏或夾板外固定,,,Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位,,Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位,,Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位,石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷，6

20、0％的復位丟失發(fā)生于1周內，因此，應在術后1周開始攝片復查。在復查隨訪中除了監(jiān)測復位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關節(jié)僵硬等。,,2.可塑性腕關節(jié)支具外固定,,樹脂繃帶是近年來出現的新型外固定材料,具有熱塑冷固的特點,可以根據不同患者的肢體形狀制造出與肢體相貼合的支具,從而實現穩(wěn)定的固定。優(yōu)勢：可塑性腕關節(jié)支具具有確實的固定穩(wěn)定性、良好的塑形性、方便

21、的松緊度及長短度可調性、防潮性、透氣性好、輕便等優(yōu)點,值得臨床廣大推廣。,3.經皮穿針固定,,優(yōu)勢：具有手術簡單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點。適應征：既可以作為一種單獨的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨應用時，適用于關節(jié)外骨折，閉合復位后早期出現再移位的骨折，以及一些能閉合復位但無法靠外固定維持位置的關節(jié)內骨折。適應證：年齡<65歲的關節(jié)外骨折、伴有干骺端輕微粉碎的骨折或無移位的關節(jié)內骨折。禁忌

22、證：骨質疏松，嚴重移位粉碎的關節(jié)內骨折。,4.外固定器固定,,外固定支架治療骨折的原理稱之為“韌帶牽拉復位”，即外固定支架通過牽拉骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當牽引力與牢固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復正常解剖結構。 外固定支架常見并發(fā)癥：骨穿針松動、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經營養(yǎng)障礙,最近，還有研究顯示外固定支架過度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。單純外固定支架

23、治療，屬于微創(chuàng)治療方法，有其獨特的優(yōu)勢，其療效越來越被認同。,,術前,術后,術前,術后,對于骨折類型復雜且對功能要求較高的患者建議用手術治療。手術治療的原則是對骨折進行解剖復位、對移位的骨塊進行支撐固定、對骨缺損區(qū)進行植骨、早期進行輔助的主要功能活動，盡早恢復傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠端骨折手術治療的指征有：①不穩(wěn)定骨折；②保守治療失敗；③陳舊、畸形愈合，不愈合。,,5.切開復位內固定,背側入路,,,,背側入路,,背側入路,,背側入路,,背

24、側入路,,背側入路,,掌側入路,,掌側入路,,掌側入路,掌側入路,,①橈骨遠端掌側面平坦，有利于金屬接骨板的放置；②有旋前方肌覆蓋，基本不會生肌腱刺激癥狀；③掌側骨皮質較厚，骨折后多可以找到有利于復位的解剖標志，方便復位；④入路簡單，可以迅速到達骨折端；⑤避免對背側軟組織的剝離，保留了骨的血供。掌側入路的最佳適應證是向掌側移位的橈骨遠端，如掌側Barton骨折和Smith骨折,背側入路,,背側入路的優(yōu)勢有：①可 以顯露關節(jié)面，直視下

25、解剖復位，并能對背側移位的骨折施以支撐固定；②對月骨關節(jié)面塌陷骨折可以直視下復位和固定；③同時修復下尺橈損傷。但缺點同樣明顯：(1)背側移位骨折時，往往背側皮質非常粉碎，不利于復位；②破壞了背側軟組織的連續(xù)性，影響血供；③對伸肌腱裝置的破壞大，容易出現肌腱激惹。因此，在出現背側雙板系統(tǒng)之前，進行背側入路固定采取慎重態(tài)度,6.腕關節(jié)鏡技術,,在腕關節(jié)鏡下對橈骨遠瑞關節(jié)內骨折進行復位及內固定是發(fā)展不久的一項新的技術,它作為治療橈

26、骨遠端骨折的一種輔助手段,有許多優(yōu)點。橈骨遠端骨折關節(jié)鏡下復位或與克氏針撬撥相結合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復位，達到關節(jié)面平整，復位后用克氏針固定，如固定強度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過關節(jié)鏡對可能同時存在的腕關節(jié)韌帶損傷、腕關節(jié)不穩(wěn)定、關節(jié)軟骨損傷或TFCC損傷等進行探查、修補和清理。盡管關節(jié)鏡還有其局限性，但把其與AO的內固定原則結合起來，無疑是橈骨遠端骨折治療的新方向。,7.骨或骨替代物移植,,對于嚴重的粉碎

27、性橈骨遠端骨折或伴有嚴重的骨質疏松的患者,都伴有骨缺損,骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐,促進愈合,減少外固定時間,為盡早開始功能鍛煉,減少并發(fā)癥創(chuàng)造條件。骨替代物的開發(fā)近年得到較快發(fā)展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。當前研究最多的是可注射的磷酸鈣骨水泥(CPC),它是近年來研制的一種具有生物活性的新型非陶瓷羥基磷灰石,由于其骨化時不發(fā)熱,固化時間長,且易塑型,可產生足夠的抗壓強度和能被骨組織逐漸吸收的特性等

28、特點，是治療橈骨遠端骨折的一個新選擇,術后護理,,術后患者必須鍛煉肩肘關節(jié)和活動掌指關節(jié)，外支架固定必須進行釘道護理，術后只要內固定穩(wěn)定，即可開始活動及物理治療。,治療小結,（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。 （2）、對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側傾斜>20°～25°，骨折端背側緣粉碎，橈骨縮短5m

29、m或更多，關節(jié)內粉碎骨折，關節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應考慮手術治療。,治療小結,（4）、若從AO分類角度講， A型和B1型骨折首選閉合復位石膏或夾板外固定； 對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內固定； 對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內固定時，采用閉合復位外支架固定術，并視術中情況決定是否使用克氏針內固定