強(qiáng)心苷類呂

1、1,心肌收縮力  心輸出量  心內(nèi)殘余血量 腎血流量 尿量 回心血量 醛固酮 靜脈壓 水鈉潴留 左心郁血 右心郁血 肺循環(huán)郁血 體循環(huán)郁血

2、 （咳嗽、呼吸困難） （頸V怒張、肝脾腫大、 下肢浮腫、腹水等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,影響心功能的幾種因素：,1、收縮性2、心率3、前、后負(fù)荷4、心肌耗氧量,3,CHF 時(shí)心肌的功能變化,功能變化： 1、收縮性 2、心率 3、前、后負(fù)荷 4、心肌耗氧量,,,,,4,結(jié)構(gòu)變化

3、：1、 心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常、氧自由基等多種因素。2、心肌組織纖維化，引起功能障礙原因：心肌細(xì)胞外基質(zhì)各成分增多，堆積，膠原量增多而膠原網(wǎng)遭破壞等。3、 心肌肥厚與重構(gòu) 心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)多種病理變化的總和。,5,CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。 （2）R-A-A系統(tǒng)的激活。（3）內(nèi)皮素（ET）增多。（4）內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子減少。,6,治療CHF 藥物的分類,1、強(qiáng)心苷類

4、：洋地黃毒苷、地高辛（狄戈辛）毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K2、 非強(qiáng)心苷類： 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（為磷酸二酯酶抑制藥）,7,3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 、 依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦4、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等5、α受體阻斷藥：普奈洛爾、美托洛爾6、鈣拮抗藥：氨氯地平等7、血管擴(kuò)張藥：硝譜鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪,8,強(qiáng)心苷類,強(qiáng)心苷的主要作用是選擇性作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心

5、臟的作功效率，但不相應(yīng)增加心肌的耗氧量，因而區(qū)別于兒茶酚胺類，成為治療心力衰竭的重要藥物。,9,一、來源：主要從植物中提取，如洋地黃、夾竹桃、羊角拗、鈴蘭、萬年青等；動(dòng)物來源有蟾酥。二、構(gòu)-效關(guān)系：強(qiáng)心苷是由配基（苷元）和糖兩部分結(jié)合而成。,10,,,11,強(qiáng)心苷作用的長短、快慢差別，主要決定于甾核結(jié)構(gòu)上羥基多少，羥基多少與其脂溶性有關(guān)，羥基多，則脂溶性低，發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間短。另外，與糖結(jié)合后，可增強(qiáng)其水溶性、細(xì)胞通透性及心臟結(jié)合

6、的牢固程度，從而提高它的作用強(qiáng)度與持久性。,12,三、藥動(dòng)學(xué),常用的強(qiáng)心苷基本的作用均相同。但由于各種強(qiáng)心苷的脂溶性不同，其藥動(dòng)學(xué)亦有很大的區(qū)別。見表：,13,三種強(qiáng)心苷藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)比較藥名 羥 口服 蛋白 肝腸 代謝 腎臟 T1/2 基 吸收 結(jié)合 循環(huán) 轉(zhuǎn)化 排泄 % % %

7、% % 洋地 90 ~ 30~黃毒苷 2 100 90 26 70 10 5~7天狄戈辛 3 50~ 85 60~25 6.8 5~10 90 35h毒K 4 3~10 5 少 0 90~100 18h,,,,14,四、分類,1、長效類：洋地

8、黃毒苷2、中效類：狄戈辛（地高辛）3、短效類： 毒K（毒毛花苷K）,15,五、作用,1、 對心臟的作用▲加強(qiáng)心肌收縮性特點(diǎn)：① 加強(qiáng)衰竭心肌收縮力② 縮短收縮期，延長舒張期③ 降低心肌耗氧量④ 增加衰竭心臟的輸出量,16,強(qiáng)心甙治療心衰后心肌耗氧量的變化  心 肌收縮力↑ 心肌耗氧量↑ 心輸出量↑ 反射興奮迷走神經(jīng) 心內(nèi)殘留血↓ &#

9、160;心體積↓ 室壁張力↓ 心率↓ 心肌耗氧量↓   綜合后心肌總耗氧量不變或↓,,,,,,,,,17,1）作用機(jī)理（增加心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+量）通過：抑制Na+-K+-ATP酶 細(xì)胞內(nèi)Na+ ? 抑制Na+- Ca2+交換

10、 Ca2+外流? 心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+量? 心肌細(xì)胞內(nèi) 可利用的Ca2+? 強(qiáng)心,,,,,,18,2）中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+ 明顯↓MDP↓—4相坡度變陡—自律性↑ 快速型心律失常 室性早搏、室性心動(dòng) 過速、室顫—死亡,,,,,19,當(dāng)強(qiáng)心苷中毒時(shí)，心肌細(xì)胞

11、缺鉀，補(bǔ)鉀可對抗強(qiáng)心苷的毒性。認(rèn)為細(xì)胞外K+能和強(qiáng)心苷竟?fàn)幨荏w（Na+-K+-ATP酶），降低強(qiáng)心苷與受體的結(jié)合率。強(qiáng)心苷與Ca++對心臟有相似作用，均能增強(qiáng)心肌收縮力。 Ca++過高可增強(qiáng)強(qiáng)心苷的毒性。,20,2、減慢心率： 心力↑—反射興奮迷走N 心治療量 興奮迷走N中樞 率 竇房結(jié)對Ach的敏感性↑ ↓

12、 直接抑制竇房結(jié) 竇性心動(dòng)過緩中毒量 竇房阻滯 竇性停搏,,,,21,3、對心肌電生理特性的影響自律性： 治療量：心力↑—反射興奮迷走N—膜對K+ 的通透性↑—K+外流↑—MDP↑-4相坡度變平—自律性↓（竇房結(jié)和心房傳導(dǎo)組織）。 中毒量：直接重度地抑制浦氏纖維細(xì)胞膜的Na+-K+ATP酶—4相K+向細(xì)胞

13、內(nèi)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)↓—使細(xì)胞內(nèi)失鉀—MDP↓—4相坡度 —自律性↑（易致室性早搏）。,,22,傳導(dǎo)性 治療量：房室傳導(dǎo)↓，利于治療心房顫動(dòng)。 原因：① 心力↑—反射興奮迷走N，使Ca++內(nèi)流↓ ②直接抑制房室結(jié)和房室束 中毒量：房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)明顯↓—出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)阻滯。原因：①重度抑制Na+-K+ATP—細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失鉀---MDP↓--- 4相坡度 —自律性↑。 Na+ 內(nèi)流↓

14、 0相去極速率↓ 傳導(dǎo)↓。 ②直接抑制房室結(jié)和房室束加深,,,23,有效不應(yīng)期（ERP）1）浦肯野纖維ERP↓（原因與提高自律性同）2）心房ERP↓（利于治療心房撲動(dòng)） 原因：心力↑—反射興奮迷走N—膜對K+的通透性↑—K+外流↑—靜息電位↑—0相去極速率↑-復(fù)極↑。,24,4、對腎臟的作用利尿作用 ①心力↑—輸出量↑—腎血流 ↑—尿量↑ ②抑制腎小管對Na+的重吸

15、收,25,七、臨床用途,▲ 1、慢性心功能不全 1）對伴房顫的CHF效好 2）對瓣膜病、風(fēng)濕性、冠脈硬化等心臟病有一定的療效。 3）對狹窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄療效差。2、治療某些心律失常1）心房顫動(dòng)(目的在于保護(hù)心室） 2）心房撲動(dòng) 3）陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 對室性心動(dòng)過速一般禁用強(qiáng)心苷。,26,加強(qiáng)心肌收縮力 心輸出量 心內(nèi)殘余血量 腎血

16、流量 尿量 回心血量 醛固酮 靜脈壓 水鈉潴留  左心郁血 右心郁血 肺循環(huán)郁血 體循環(huán)郁血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27,八、不良反應(yīng),不良反應(yīng)包括三方面：1、 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。用藥后如胃腸道反應(yīng)加重應(yīng)即停藥。2、CNS反

17、應(yīng)：疲倦、頭痛、眩暈、失眠、譫妄等，視覺障礙有：黃視、綠視、弱視、復(fù)視等。黃視、綠視出現(xiàn)應(yīng)即停藥。,28,3、心臟毒性反應(yīng)：為強(qiáng)心甙最嚴(yán)重的反應(yīng)。可分為以下三種：①快速型心律失常 室性早搏（早見、多見） 二、三聯(lián)律 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（嚴(yán)重中毒信號） 心室顫動(dòng)—可死亡。 室性早搏出現(xiàn)應(yīng)即停藥,29,②抑制竇房結(jié)： 竇性心動(dòng)過緩

18、 竇性靜止 竇房阻滯心率降至60/分以下應(yīng)即停藥 ③抑制房室傳導(dǎo)：一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 高度房室傳導(dǎo)阻滯 完全房室傳導(dǎo)阻滯,,,30,中毒的防治,預(yù)防：1、注

19、意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。,31,2、注意配伍用藥的影響：如利血平能提高強(qiáng)心苷與心肌的結(jié)合率；奎尼丁、異搏定等能降低腎對地高辛的清除率；噻嗪類、速尿等可引起低鉀血癥和低鎂血癥；氯霉素等能減慢洋地黃毒苷在肝的代謝速率。3、掌握停藥指征： 胃腸道反應(yīng)加重 黃視、綠視 室性早搏 心率降至60/分以下,3

20、2,4、使用強(qiáng)心甙的過程中禁用任何鈣制劑，尤其不可用鈣劑作iV。5、仔細(xì)觀察病人用藥前后的癥狀和 體征變化。 治療：過速型心律失常：補(bǔ)充KCl；首選苯妥英鈉；選用利多卡因；用地高辛抗體。過緩型心律失常：選用阿托品 或異丙腎上腺素,33,十、用法,一般用藥原則：先給飽和量（即洋地黃化量或全效量）再給維持量。飽和量的兩種給藥方法：1、 速給法：指一天內(nèi)分?jǐn)?shù)次給足全效量。 2、 緩給法：指3~4天內(nèi)給足全效量。