變異型心絞痛病例分享

1、變異型心絞痛病例分享,潛江市中心醫(yī)院心內(nèi)科辜強(qiáng),病 史,患者，男性，50歲因“胸悶,胸痛1小時余”于2017.5.18 06:25入院 入院前1小時突發(fā)胸悶,胸痛,位于胸骨中下段,伴左上肢麻木感,就診我院急診,行心電圖提示急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死,予硝酸甘油片含服后胸痛癥狀緩解,急診以“急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死”收入院精神一般、食欲差，大小便正常，體力下降,既往史,既往有胃炎病史有37年吸煙史,平均40支/日

2、有37年飲酒史,以白酒為主,平均2兩/日否認(rèn)藥物、食物過敏史無手術(shù)及外傷史,體格檢查,T36.5℃，P60次/分，R20次/分，BP130/90mmHg急性病容心肺腹查體未見異常,急診輔助檢查,入院初步診斷,急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死胃炎,入院輔助檢查,入院輔助檢查,入院輔助檢查,入院實驗室檢查,入院輔助檢查,入院診斷,變異型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢性胃炎,治療經(jīng)過,抗栓:拜阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素

3、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊:阿托伐他汀擴(kuò)冠.改善冠脈痙攣:硝酸甘油,地爾硫卓抑制心室肌重構(gòu):依那普利護(hù)胃:泮托拉唑鎮(zhèn)痛:嗎啡,2017.5.26冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影結(jié)果,討論,冠脈痙攣是由于心外膜冠脈突然劇烈收縮導(dǎo)致血管完全或幾乎完全閉塞的一種現(xiàn)象，其引起的心絞痛被定義為變異型心絞痛。變異型心絞痛在胸痛病因中并不常見，其心電圖特征性表現(xiàn)為短暫性 ST 段抬高。典型變異型心絞痛往往發(fā)生于靜息狀態(tài)下，或許清晨更為常見

4、，冠脈造影表現(xiàn)為無血流受限性狹窄。但是，存在冠脈疾病的患者也可以出現(xiàn)冠脈痙攣。,討論,目前對于冠脈痙攣的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，其可能機(jī)制包括內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌高反應(yīng)性等。吸煙、一氧化氮合酶異常和基因多態(tài)性均可能與冠脈痙攣相關(guān)，患者往往較年輕，且無常見心血管危險因素（吸煙除外）.吸煙不僅產(chǎn)生大量氧自由基滅活一氧化氮或直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，還促發(fā)氧化應(yīng)激刺激各種細(xì)胞的炎癥反應(yīng)從而引起冠狀動脈痙攣.,討論,當(dāng) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或 24

5、 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與胸痛一致的短暫性 ST 段抬高，并且冠脈造影未見血流受限性狹窄或存在冠脈痙攣時，提示變異型心絞痛診斷。對于存在冠脈痙攣癥狀并且不存在明顯造影狹窄的患者，可以考慮使用乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā).2008年日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南指出過度換氣試驗可用于診斷病情平穩(wěn)、心絞痛發(fā)作頻率低的可疑病例（Ⅱ a），藥物激發(fā)試驗僅限于癥狀疑似冠脈痙攣且無創(chuàng)檢查無法確診的患者.,討論,一般而言，冠脈痙攣患者藥物治療效果良好，5

6、 年預(yù)后理想。至少在短期內(nèi)，戒煙明確可減少心絞痛發(fā)作，必須向患者強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。鈣離子拮抗劑通常作為一線治療藥物，劑量往往達(dá)到最大耐受劑量，如癥狀持續(xù)，考慮加用硝酸酯類藥物或換用另外一種類型鈣離子拮抗劑。,總結(jié),1. 斑塊破裂并非 ST 段抬高的唯一病因；2. 變異型心絞痛診斷提示包括急性非勞力性胸痛，心電圖表現(xiàn)為 ST 段抬高，冠脈造影可見彌漫性或局部冠脈痙攣，且不存在血流受限性狹窄；3. 冠脈痙攣治療基礎(chǔ)為鈣離子拮抗劑和長