《母嬰保健操作》

1、內(nèi)容：1 四步觸診及骨盆內(nèi)外徑線測量2 枕前位分娩機(jī)制3 產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理4 會陰側(cè)切5 新生兒復(fù)蘇,重點提示,四步觸診法是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。坐骨結(jié)節(jié)間徑和骶恥外徑是骨盆外測量了解骨盆入口與出口的主要徑線。,四步觸診法,第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，兩手相對交替輕推，判斷宮底的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔而寬且形態(tài)不規(guī)則。,

2、第二步：確定胎產(chǎn)式后，檢查者兩手掌分別置于腹左右側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢查，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)、向后方，觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時能感到胎兒肢體在活動。,第三步：檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是頭或臀左右推動確定是否銜接，如左右可移動表示尚未銜接。,第四步：檢查者左右手分別置于先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核實先露部的診斷是否正確，并確定入盆程度。先露為頭時

3、一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部為胎頭隆突，枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)，面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。,骨盆測量,骨盆外測量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑） 出口后矢狀徑 恥骨弓角度,骨盆內(nèi)測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),

4、孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23~26cm,髂嵴間徑 Intercristal diameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25~28cm,骶恥外徑 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18~2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑） Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5~9.5cm,出

5、口后矢狀徑 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8~9cm,恥骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,對角徑 Diagonal conjugate,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5~13cm，此值減去1.5~2m為骨盆入口前后徑長度，

6、稱真結(jié)合徑，正常值為11cm。,坐骨棘間徑Biischial diameter,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm。,坐骨切跡寬度incisura ischiadica,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5~6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄,,分娩機(jī)制是指分娩過程中胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小經(jīng)線通過產(chǎn)道的全過程。,女性骨盆的特點,

7、分為三個假想的平面：入口平面中平面出口平面,入口平面為骨盆腔上口，呈橫橢圓型是最寬平面，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣。有4條徑線。,中骨盆平面為最小平面，是骨盆腔最狹窄部分，呈前后徑長的縱橢圓形，前方是恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端，有2條徑線。,,骨盆出口平面為骨盆下腔，由兩個不在同一平面的三角組成，其共同的底邊稱為坐骨結(jié)節(jié)間徑。,(1)胎頭是胎兒最大、最硬的部分(2)胎頭囟門、顱縫與徑線,分娩機(jī)制過程以

8、最常見的枕先露LOA為例,銜接:胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,顱骨最低點接近或到達(dá)坐骨棘水平。胎頭以半俯屈狀態(tài)，矢狀縫坐落在入口平面右斜徑上。,下降：貫穿分娩全過程，伴隨其他動作，宮縮時下降，宮縮間隔時略退縮。,俯屈：胎頭以半俯屈狀態(tài)入盆腔達(dá)盆底時,子宮收縮力與肛提肌收縮力的合力，形成杠桿作用使胎頭俯屈,以最小的枕下前囟徑通過產(chǎn)道。,內(nèi)旋轉(zhuǎn):肛提肌收縮力使胎頭旋轉(zhuǎn)，矢狀縫與中骨盆及出口平面前后徑相一致.,仰伸:胎頭下降枕骨下部到達(dá)恥骨聯(lián)合

9、下緣時，在產(chǎn)力的 協(xié)同作用下，以恥骨弓為支點，胎頭仰伸，頂額鼻口頦娩出。,復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出后恢復(fù)與胎肩的關(guān)系并隨胎肩繼續(xù)旋轉(zhuǎn)45°。,,胎肩及胎兒娩出胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，雙肩徑與出口前后徑一致，前肩在恥骨弓下后肩從會陰前緣娩出。,枕先露分娩機(jī)制銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位、及外旋轉(zhuǎn)、胎身娩出,,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,先兆臨產(chǎn) :假臨產(chǎn) 胎兒下降感 見紅臨產(chǎn)診斷 規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮

10、收縮 進(jìn)行性頸管消失 宮口擴(kuò)張 胎先露下降 宮縮不能被強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑抑制總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期 總 產(chǎn) 程： 第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦 11-12h 經(jīng)產(chǎn)婦 6-8h 第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦 1-2h ＜2h 經(jīng)產(chǎn)婦 數(shù)分鐘 ＜1h 第三產(chǎn)程：5-15分鐘 ＜30分鐘,第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,一）臨床表現(xiàn) 規(guī)律宮縮并逐漸加強(qiáng) 宮口擴(kuò)張

11、 胎頭下降 胎膜破裂,產(chǎn)程觀察及處理,子宮收縮: 手觸法 胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心 ：聽診器聽胎心 胎心監(jiān)護(hù)儀描記胎心曲線宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜早破—時間 性質(zhì) 量精神安慰血壓飲食與活動排尿與排便 灌腸適應(yīng)癥及禁忌癥肛查陰查,宮口擴(kuò)張及胎頭下降,第一產(chǎn)程 潛伏期 --規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3cm 1cm/2~3h 需8h 最大時限

12、16h 活躍期--宮口擴(kuò)張3 ~ 10cm 加 速 期--宮口擴(kuò)張3 ~ 4cm 1h30分 最大加速期--宮口擴(kuò)張4 ~ 9cm 2h 減 速 期--宮口擴(kuò)張9 ~ 10cm 30分

13、胎頭下降----以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明 坐骨棘平面是判斷胎頭高低重要標(biāo)志產(chǎn)程圖---交叉圖 伴行圖,胎頭高低的判定,,宮 頸 擴(kuò) 張 程 度,先 露 下 降 程 度,交叉產(chǎn)程圖,第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出,產(chǎn)程,密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快

14、結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,產(chǎn)程觀察及處理,接 產(chǎn) 會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟,第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,胎盤剝離征象 ① 宮體

15、變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上 ② 陰道口外露的一段臍帶自行延長 ③陰道少量流血 ④輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮胎盤剝離及排出方式 胎兒面娩出式（多見）母體面娩出式（少見）新生兒處理 ?清理呼吸道?阿普加評分?處理臍帶?處理新生兒,43,,,母嬰保健技能操作,,,,

16、,,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或用大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩出血量多不超過300ml,請記?。?！,1.影響分娩因素？2.子宮收縮具有特點？3.分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟及臨產(chǎn)的標(biāo)志？4.什么作為產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志？5.產(chǎn)程分期？6.潛伏期與活躍期如何劃分？其時限？7.胎盤剝離征象？8.新生兒阿普加評分？,灌腸適應(yīng)

17、癥 初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張< 4cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<2cm 灌腸禁忌癥 胎膜早破 陰道流血 胎頭未銜接 胎位異常 剖宮產(chǎn)史 宮縮過強(qiáng) 胎兒窘迫 中度以上妊高癥 嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥,肛門檢查 陰道檢查,會陰

18、切開指征,會陰過緊或胎兒過大估計會陰撕裂不可避免母子緊急情況需結(jié)束分娩,會陰切開術(shù) 會陰聯(lián)合左側(cè)45° 會陰后－側(cè)切開術(shù) 會陰正中切開術(shù),接生步驟,阿普加評分,體征 0分 1分 2分每分鐘心率 0 ＜100次 ≥100次

19、呼吸 0 淺慢，不規(guī)則 佳肌張力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活動好喉反射 無反射 有些動作 咳嗽，惡心皮膚顏色 全身蒼白 軀干紅，四肢青紫 全身粉紅,阿普加評分,出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、

20、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分 。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。,窒息新生兒的表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺,快速評估,所有新生兒都需要最初的評估以決定是否需要復(fù)蘇,評價,初步復(fù)蘇后，進(jìn)一步的行動基于以下評價：呼吸

21、心率膚色你有大約30秒鐘的時間完成一個復(fù)蘇步驟并決定是否進(jìn)行下一個復(fù)蘇步驟,呼吸（方框 B）,如果呼吸暫停或心率100次/分，但有紫紺，給予吸氧。如持續(xù)紫紺，給予正壓人工呼吸。*此步驟亦可考慮氣管插管,循環(huán)（方框C）,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 <60 次/分在繼續(xù)正壓人工呼吸的同時給予胸外按壓* ? 然后再次評價，如果心率仍 <60次/分，進(jìn)入方框 D此處可考慮氣管插管,藥物（方框 D）,若充分正壓

22、人工呼吸和胸外按壓后心率仍 <60次/分繼續(xù)正壓人工呼吸和胸外按壓的同時使用腎上腺素* ?,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點,新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓人工呼吸 ?繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓人工呼吸常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù) ?如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點,心率 60次/分→停止胸外按壓心率 >100次/分并且有自主呼吸 →停止正壓人工呼吸時間限制：如

23、果30秒后無改善，進(jìn)入下一步驟,胸部按壓: 指征,經(jīng)過30秒有效的正壓人工呼吸，心率仍低于60次/分,胸部按壓:需要兩個人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸,胸外按壓術(shù)的比較,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對于小手更加合適方便臍靜脈給藥,,,胸外按壓:放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下緣移動手指直至劍突. 將拇指或其他手指放在胸骨上, 劍突和兩乳頭連線之間.,胸外按壓:拇指法,用拇指按

24、壓胸骨其他手指支撐背部,胸外按壓:拇指法,在按壓胸骨的過程中施壓,撤去壓力時讓胸廓彈回并且通氣.,拇指法,胸外按壓：雙指法,應(yīng)用腎上腺素的指征,腎上腺素是心臟興奮劑 , 給腎上腺素的指征是：在30sec有效的正壓人工呼吸 及30sec胸外按壓配合正壓人工呼吸_____________ 共計60sec之后 ?心率仍< 60次/min注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素,給腎上腺素,給腎上腺素: