藥物相互作用與法規(guī)_第1頁
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文檔簡介

1、藥物相互作用的臨床意義與應(yīng)用,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,王若倫,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展,大大促進(jìn)了患者的多藥并用,聯(lián)合用藥,及其普遍。治療時(shí),臨床醫(yī)生多采取聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物,以達(dá)有效的治療目的。,,有調(diào)查表明:門診患者同時(shí)應(yīng)用2種或2種以上藥物可達(dá)70%以上;而住院患者則達(dá)到90%以上。,,藥物相互作用對臨床治療的影響,1.有益的相互作用———臨床療效提高例如:利尿劑與β-受體阻滯劑合用治療高血壓;鐵劑與葉酸合用預(yù)防

2、妊娠貧血;TMP與磺胺類合用(百炎凈)提高抗感染作用。,2. 不良的藥物相互作用 有些藥物相互作用,產(chǎn)生了單味藥所沒有的不良反應(yīng),有些藥物的相互作用的結(jié)果導(dǎo)致出血、心律失常、橫紋肌溶解等嚴(yán)重的不良反應(yīng) 。,,藥物相互作用 (drug interaction)是指兩種或兩種以上藥物在同時(shí)或前后序貫用藥時(shí),藥物與藥物之間所發(fā)生的相互影響。,,由于它們之間的相互影響或干擾,改變了一種藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程(吸收、分布

3、、代謝、排泄)或組織對藥物的敏感性,從而改變了藥物的藥理效應(yīng)或毒性效應(yīng)。,,藥物相互作用的結(jié)果: 藥效增強(qiáng)或減弱,作用加快或減慢,作用維持時(shí)間延長或縮短,或甚至產(chǎn)生新的藥理作用或不良反應(yīng)。因此,這些藥物的相互作用,可能是有利的,也可能是有害的,,,藥物:(廣義) 包括治療藥物、診斷藥物及預(yù)防用藥,或者攝入的食物和飲料,甚至煙、酒和毒品以及環(huán)境化學(xué)物質(zhì)等。,,藥物相互作用包括:(一) 體外藥物相互作用(二) 藥效學(xué)方面

4、的藥物相互作用(三) 藥動學(xué)方面的相互作用,,(一)體外藥物相互作用 又稱為藥物配伍禁忌,藥物聯(lián)用時(shí)由于制劑不合理,發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致藥物改變。 屬于藥劑學(xué)范疇。,,(二)藥效學(xué)方面的藥物相互作用,,(三)藥動學(xué)方面 的 相 互 作 用,,藥物代謝動力學(xué)過程包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄四個(gè)環(huán)節(jié)。一種藥物的吸收、分布、代謝、排泄、消除速率等??墒苈?lián)合應(yīng)用的其它藥物的影

5、響而有所改變,因而體內(nèi)藥量或血藥濃度增減而使藥效增強(qiáng)或減弱,這就是藥物代謝動力學(xué)的相互作用。,,藥物代謝的相互作用,,藥動學(xué)相互作用中代謝性相互作用發(fā)生率最高,約占藥動學(xué)相互作用的40%,臨床意義也最為嚴(yán)重。,,藥物代謝的主要場所是肝臟。肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化則依賴于微粒體中的多種酶系,其中最重要的是細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶系統(tǒng),cytochrome P450,縮寫為CYP。代謝性相互作用的96%是由P450酶系介導(dǎo)。,,P450酶系一

6、般簡稱藥酶,是1958年由Klinberg和Gorfinkle鑒定出它在還原狀態(tài)下可與CO結(jié)合,并在波長為450nm處有一最大吸收峰,故名之。此酶除使少數(shù)前體藥物代謝后生成活性代謝物起作用外,可使絕大多數(shù)藥物的作用減弱或消失,這就是肝臟的滅活解毒功能。,,迄今為止,已發(fā)現(xiàn)人肝臟有20多個(gè)CYP450亞族,但涉及藥物代謝的CYP450酶系主要是CYP1、CYP2、CYP3三個(gè)亞族的7種同工酶。,,誘導(dǎo)藥酶活性增強(qiáng)(酶促作用),使其它藥物或

7、本身代謝加速、導(dǎo)致藥效減弱的藥物,稱為藥酶誘導(dǎo)劑;,,抑制或減弱藥酶活性(酶抑作用),減慢其它藥物或本身代謝、導(dǎo)致藥效增強(qiáng)的藥物,稱為藥酶抑制劑。,,藥物相互作用是“雙刃劍”。 誘導(dǎo)劑能使藥物療效降低,但反過來在藥物中毒搶救時(shí)卻被視為解毒劑。抑制劑有可能導(dǎo)致治療窗較窄的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,但有時(shí)可以在臨床被積極利用,比如說,可增加目標(biāo)藥物的療效,降低病人用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,,利用藥物代謝的相互作用 可以合理設(shè)計(jì)給藥方案,,酶促作用

8、 有些藥物能增加肝微粒體酶合成,增加酶的活性,從而使許多聯(lián)用的治療藥物的轉(zhuǎn)化大大加快,血藥濃度下降,藥效減弱。酶誘導(dǎo)的程度取決于藥物及其劑量。,,具有重要臨床意義的強(qiáng)誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、異煙肼、利福平、地塞米松、乙醇等。,,有些具有酶促作用的藥物本身是由肝微粒體酶代謝,而在反復(fù)應(yīng)用過程中可能誘導(dǎo)肝微粒體酶活性的增加,從而加速自身的代謝速率,導(dǎo)致藥效減弱,這種現(xiàn)象稱為自身誘導(dǎo)現(xiàn)象。,,藥物酶抑制作用的產(chǎn)生比酶誘

9、導(dǎo)快,5個(gè)半衰期后達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)濃度。 而發(fā)生酶誘導(dǎo)作用可能需要數(shù)日或數(shù)周時(shí)間,最大作用可能在2~3周后。因此酶誘導(dǎo)的藥物相互作用開始和停止都是滯后的。,,值得注意的是,這些藥物相互作用一般在給藥時(shí)比較容易想到,但在停藥時(shí)往往容易忽略,因而出現(xiàn)不良反應(yīng)。因?yàn)榕c藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)可能增加受影響藥物的劑量,而當(dāng)停用藥酶誘導(dǎo)劑后如不適當(dāng)減少受影響藥物的劑量,藥酶活性恢復(fù)正常時(shí),可能發(fā)生藥物過量反應(yīng)。,,另外,由于P450的遺傳多態(tài)性使藥物

10、代謝存在著種族和個(gè)體差異,一般分為兩種表型,即快代謝型(EM)和慢代謝型(PM)。慢代謝型可使藥物在體內(nèi)蓄積而致不良反應(yīng)率增高。,,代謝性藥物相互作用的研究,既有重要的臨床意義,也有可觀的經(jīng)濟(jì)效益,作為臨床醫(yī)師和藥師,對此必須給予密切關(guān)注,努力將那些嚴(yán)重的、甚至致死的相互作用減少到最低限度。,,(1)改變尿液的pH,,排入腎小管腔內(nèi)的藥物,可以通過被動擴(kuò)散的方式被腎小管重吸收,這取決于藥物的脂溶性。,,解離的藥物脂溶性低,通過腎小管細(xì)胞

11、膜的能力差,較少地被腎小管再吸收,因而從尿中排泄出去的量增加; 非解離的藥物脂溶性高,較易穿透腎小管細(xì)胞膜而被重吸收,從尿中排泄較少。,,藥物的解離度與它們所處的環(huán)境pH值有密切關(guān)系。 酸性藥物在酸性環(huán)境中解離度小,堿性藥物在堿性環(huán)境中解離度小,重吸收增加,尿中排出量減少;相反,酸性藥物在堿性環(huán)境中易解離,不易重吸收,尿中排出量增加。,,例如:碳酸氫鈉能堿化尿液,使酸性藥物水楊酸類在尿中解離增加,重吸收減少,排泄量增加。

12、,,能改變尿液pH的藥物有:酸化尿液:氯化銨、維生素C、阿司匹林、鹽酸精氨酸等;,,堿化尿液: 抗酸藥、碳酸鈣、碳酸氫鈉、噻嗪類、利尿藥、谷氨酸鈉等。,,由于幾乎所有藥物都是在肝臟代謝為無活性的化合物,很少以原形從尿中排出,因此實(shí)際上只有少數(shù)藥物受尿pH改變的影響,這種相互作用臨床意義不大。在服藥過量的情況下,有意改變尿液pH,可增加某些藥物(如巴比妥和水楊酸)的排出。,,改變尿液的pH 對藥物排泄的影響,,酸性尿

13、: 酸性藥物(pKa1.0~7.5)排泄量降低,包括巴比妥類、磺胺類、水楊酸類、香豆素類等。這些藥物在堿性尿中排泄量增加;,,堿性尿: 堿性藥物(pKa7.5~10.5)排泄量降低,包括嗎啡、可待因等。這些藥物在酸性尿中排泄量增加;,,(2)干擾藥物從腎小管分泌即改變腎小管主動分泌。,,從腎小管排泄的酸性藥物和堿性藥物各有專一的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),藥物有可能在兩種轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)上發(fā)生相互競爭。,,兩種酸性藥物或兩種堿性藥物聯(lián)用,

14、它們分別競爭專一轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使其中一種治療藥不能被分泌到腎小管腔,減少該藥的排泄。,,例如:丙磺舒競爭性地占據(jù)酸性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)使頭孢菌素類、青霉素類等藥物的腎排泄延緩,使其發(fā)揮較持久的效果。,,例如:利尿劑:呋噻米(速尿)能妨礙尿酸的排泄,造成尿酸在體內(nèi)堆積,引起痛風(fēng)。,,我們一起學(xué)習(xí)法規(guī),廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,王若倫,衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)幾個(gè)法規(guī)性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002年1月頒布《處方管理辦法(

15、試行)》2004年8月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月發(fā)布,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》 2002年1月發(fā)布共10章40條,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》是個(gè)好文件 《暫行規(guī)定》是建國以來有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)最重要的法規(guī) 性文件闡明了醫(yī)院藥學(xué)的定位:以病人為中心、面向臨床與病人、參與臨床用藥、滿足患者防治需要的優(yōu)質(zhì)藥品、維護(hù)病人用藥利益,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,1. 是建國以來醫(yī)院藥

16、學(xué)部門最重要的法規(guī)文件1989年3月頒布——《醫(yī)院藥劑管理辦法》;2002年1月頒布——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》1)把“藥劑”改為“藥事”,包含醫(yī)院藥學(xué)全部工作內(nèi)容,也適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各臨床科室藥物治療,與藥品有關(guān)的事宜;2)把“醫(yī)院”改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,其適用范圍不僅對各級各類醫(yī)院,也適用其他營利性和非營利性基層醫(yī)療單位有關(guān)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、藥品臨床使用、藥品供應(yīng)管理等藥事管理事宜;,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,2.

17、明確了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向 我國醫(yī)院藥學(xué)長期以來從事傳統(tǒng)藥劑工作:藥劑采購供應(yīng)、藥品調(diào)劑、藥物制劑;臨床藥學(xué)工作以實(shí)驗(yàn)室工作為主;,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,明確規(guī)定了醫(yī)院藥學(xué)工作的職責(zé):要“以服務(wù)病人為中心,以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ),合理用藥為核心,藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理”——第2條“開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,參與臨床疾病診斷、治療。提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù),提高醫(yī)療質(zhì)量”——第10條“逐步建立臨床藥師制”

18、 ——第17條,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,3. 明確提出醫(yī)院藥學(xué)工作要轉(zhuǎn)型,藥師職能與觀念要轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)工作:從保障藥品供應(yīng)為主 以病人為中心;從以藥劑工作為主體 以臨床藥學(xué)為主體轉(zhuǎn)移以參與臨床用藥 促進(jìn)合理用藥方向轉(zhuǎn)變,,,,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,藥師職能要轉(zhuǎn)變調(diào)劑工作從傳統(tǒng)窗口服務(wù)型 藥學(xué)專

19、業(yè)知識服務(wù)型 轉(zhuǎn)變;藥師工作從操作型為主 藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型 轉(zhuǎn)變;藥物制劑、調(diào)劑為主 參與臨床藥物治療、促進(jìn)合理用藥為主轉(zhuǎn)變,,,,制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義,藥學(xué)技術(shù)人員觀念要轉(zhuǎn)變:以建立臨床藥師制、參與藥物治療為主的臨床藥學(xué)工作觀念要有建立藥師價(jià)值和形象的觀念促進(jìn)人們認(rèn)識的轉(zhuǎn)變: 從藥師只是發(fā)藥 需要藥師介入藥物治療、用藥指導(dǎo)和宣傳藥學(xué)知識,,修訂《暫

20、行規(guī)定》 去掉“暫行”兩字明確藥學(xué)保?。≒harmaceutical care)概念進(jìn)一步加強(qiáng)與明確藥事管理委員會作用加強(qiáng)藥師作用的發(fā)揮進(jìn)一步明確醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位;臨床藥師地位、職責(zé)與作用促進(jìn)合理用藥:安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥管理力度突出人性化、個(gè)體化服務(wù)的規(guī)定進(jìn)一步明確靜脈用藥混合調(diào)配方向明確各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé),《處方管理辦法(試行)》,本辦法于2004年8月10日發(fā)布,9月1日起實(shí)行,原處方箋使用到12月3

21、1日。,《處方管理辦法(試行)》-新規(guī)定,1. 處方的合法性2. 對處方的管理3. 對藥品的管理4. 對藥師的要求,1. 處方的合法性,1.1 對處方的定義 更強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師和藥學(xué)技術(shù)人員的資質(zhì)問題。 醫(yī)師——注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師才具有處方權(quán);醫(yī)師在注冊地才具有處方權(quán)。若醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、離崗培訓(xùn)或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書,其處方權(quán)也被取消; 試用期的醫(yī)師——須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核,并

22、簽名或加蓋專用章后方有效;,1. 處方的合法性,1.1 對處方的定義 藥師——取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方調(diào)配調(diào)劑工作; 具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥及安全用藥指導(dǎo);藥士從事處方調(diào)配工作,確因工作需要,經(jīng)培訓(xùn)合格后,也可承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。,1. 處方的合法性,1.2 對處方的有效期加以限制 當(dāng)日有效! 特殊情況下需延長有效期的,須由開

23、具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天!,2. 對處方的管理,對不同類別的處方實(shí)行色標(biāo)管理,規(guī)定: 麻醉處方——淡紅色 急診處方——淡黃色 兒科處方——淡綠色 普通處方—— 白色目的:警示藥學(xué)人員,減少發(fā)錯藥品的幾率。,3. 對藥品的管理,3.1 限制用藥量: 1張?zhí)幏街幌?名患者用藥; 處方一般不得超過7日用量; 急診處方一般不得超過3日

24、用量; 對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師必須在處方上注明理由!,3. 對藥品的管理,3.2 限制用藥品種: 每1張?zhí)幏搅恐荒荛_5種藥品,且除特殊情況外,須寫明診斷,診斷應(yīng)與用藥相一致。,3. 對藥品的管理,藥師在發(fā)藥時(shí),如發(fā)現(xiàn)有重復(fù)給藥、藥品超量等情況可拒絕發(fā)藥!,泰諾感冒片 片劑 對乙酰氨基酚325mg,鹽酸偽

25、 麻黃堿30mg,氫溴酸右美沙芬 15mg,馬來 酸氯苯那敏2mg日夜百服寧 片劑 對乙酰氨基酚500mg,鹽酸偽 麻黃堿30mg,氫溴酸右美沙芬

26、 15mg,馬來 酸氯苯那敏2mg,3. 對藥品的管理,3.3 便于看懂: 患者情況——應(yīng)清晰、完整,并與病歷記載相一致; 處方字跡——應(yīng)清楚,修改需另外簽名并注明日期; 藥品名稱——一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫,不 得自行編制藥品縮寫名或代用號;

27、 用法用量必須準(zhǔn)確規(guī)范,不得再使用 “遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。,3. 對藥品的管理,3.4 便于購藥: 禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止處方外流設(shè)置障礙。 第二十五條:除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外,任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購藥。,3. 對藥品的管理,3.5 利于合理用藥 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)

28、人員調(diào)劑處方時(shí),必須做到“四查十對”:查處方——核對科別、患者姓名、年齡查藥品——核對藥名、規(guī)格、數(shù)量、藥品標(biāo)簽用藥禁忌——核對藥品性狀、用法用量用藥合理性——核對臨床診斷,3. 對藥品的管理,取藥的同時(shí),患者還將得到相應(yīng)的用藥交代與指導(dǎo),包括每種藥品的詳細(xì)用法、注意事項(xiàng)等, 開具麻醉藥品處方時(shí)還要有病歷記錄,以杜絕藥物的濫用、誤用。,4. 對藥師的要求,新制訂的《處方管理辦法》共28條,其中涉及藥師責(zé)和全的規(guī)定

29、達(dá)10余條!藥師可以檢查處方的用藥合理性,并有否決權(quán)。第二十條:…藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤,應(yīng)拒絕調(diào)劑,并及時(shí)告知醫(yī)生,但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。,4. 對藥師的要求,加強(qiáng)了用藥安全的管理,其中涉及藥師責(zé)和全的規(guī)定達(dá)10余條!第十九條:藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核: *增加了藥師在發(fā)藥時(shí)必須審核:處方用藥與臨床診斷的相符性;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

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