肝區(qū)段切除、高血壓、糖尿病

1、病 例 匯 報,吳長毅，王玉潔 2013.8.2,一般情況,患者女，67歲，153cm，50kg。主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位20余天。診斷：肝占位病變，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水，高血壓，2型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，甲狀腺術(shù)后擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，肝區(qū)段切除術(shù),現(xiàn)病史,患者20天1月前于外院結(jié)腸鏡檢體檢時B超提示“肝內(nèi)實質(zhì)性略強回聲”，外院MRI提示“肝右葉小結(jié)節(jié)，動脈期肝右葉異常強化。長期乙型肝炎

2、肝硬化病史，半年來輕度腹痛，伴腹脹、惡心，近1月加重，無嘔吐、嘔血、黑便，無腹瀉、納差患者自發(fā)病來，精神、飲食好，二便正常，體重減輕2kg。,既往史,30年前肺門淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，規(guī)律監(jiān)測肝功，無明顯異常10余年行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”,既往史,糖尿病病史7年，藥物控制不佳，1年前改為胰島素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼

3、底血管未見異常高血壓病史7年，最高160/90mmHg,未規(guī)律服藥控制，平時血壓140/75mmHg左右自訴冠心病多年，未行冠脈CT、冠脈造影等評估，平時服中藥治療，偶有胸前區(qū)不適，近期無加重否認食物、藥物過敏史,體格檢查,Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5℃發(fā)育正常，精神狀態(tài)可，皮膚、鞏膜無明顯黃染頭部后仰不受限，氣管居中，無活動牙齒或義齒，張口度三指，馬氏評分I級雙肺呼吸音清晰，心臟聽診未及異常，雙下

4、肢無水腫,血Rt：大致正常，Hb 127g/L 尿常規(guī)、便常規(guī)：大致正常 凝血功能：正常腎功能：正常肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3 ，D-Bil 7.8 ，TBA 39.9 生化：Glu 7,8 ，K 3,91，Na 143，Cl 105甲狀腺功能：正常,實驗室檢查,實驗室檢查,乙肝大三陽，病毒復(fù)制活躍，有較強傳染性,胸片結(jié)果：心肺雙膈未見明顯異常心電圖：

5、竇性心律，心率70次/分，正常心電圖超聲心動：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減退，LVEF 76%腹部B超：肝形態(tài)大小正常，包膜完整，肝回聲不均勻，肝右葉近膈頂端見高回聲結(jié)節(jié)，大小1.4×1.2cm，少量腹水,輔助檢查,,科室會診,心內(nèi)科：運動平板試驗，24小時動態(tài)心電圖、心肌酶評估心功能,完善頸部血管彩超,以達到按年齡預(yù)計可達到的最大心率或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負荷目標，運動中持續(xù)監(jiān)測心電改變陽性標準

6、：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低大于等于0.1mV持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標準。,,T,TnT 0.05ng/ml (0-0.1ng/ml),科室會診,內(nèi)分泌科：調(diào)整胰島素，三餐前諾和靈R 6u，睡前諾和靈N 4u，控制空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L,科室會診,危重醫(yī)學(xué)科：術(shù)中維持出入量、呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)畢入ICU.,術(shù)前評估- 心血管并發(fā)癥風(fēng)險,腹部手術(shù)高齡高血壓

7、，靶器官除心臟、腎、腦無明顯受累-低風(fēng)險心功能：3-4METS ；左室舒張功能減退，LVEF 76%；總體評價- 心功能II 級,術(shù)前評估-腦血管意外風(fēng)險,4%；7~9分：高危,3分,Child-Pugh肝臟疾病嚴重程度計分與分級,麻醉計劃,麻醉方式：全身麻醉監(jiān)測：ECG, NBP, SpO2, PETCO2直接動脈壓、中心靜脈壓、尿量、出血量血氣酸堿平衡、電解質(zhì)、Hb、HCT、血糖體溫其他：加溫毯保溫備血800ml，

8、加溫輸血儀,麻醉誘導(dǎo),用藥要求：緩慢給藥、足夠的阿片類藥物抑制喉鏡刺激、根據(jù)反應(yīng)及時給予血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定舒芬太尼（ 0.5-1μg/kg） 20μg依托咪酯（0.15-0.3mg/kg） 10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg） 50mg 起順苯磺阿曲庫銨（0.1-0.2mg/kg） 6mg備:艾司洛爾（1mg/kg） 10-20mg/

9、次去氧腎上腺素（10mg/250ml） 40-100ug/次,麻醉維持,舒芬太尼+七氟醚+異丙酚+順苯磺阿曲庫銨術(shù)中血壓維持于基礎(chǔ)血壓上升或下降20%，并避免過快心率<80bpm，維持適當(dāng)收縮壓，保障冠脈灌注，降低心肌氧耗調(diào)整呼吸參數(shù)，避免CO2潴留（較小潮氣量kg*8ml/kg、快頻率）術(shù)畢擇機拔管，備ICU,關(guān)注點,高齡氣腹的耐受手術(shù)時間過長術(shù)中大出血術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后認知功能障礙傳染性疾病的預(yù)防感染,