細(xì)菌耐藥性監(jiān)測與臨床

1、為什么要檢測耐藥菌,感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式 耐藥菌株的流行臨床的需要(指導(dǎo)感染性疾病的個(gè)體化治療，細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療),2007年腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）,2007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2007年12家醫(yī)院3157株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,分裂繁殖方式： 以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時(shí)間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，有利于耐藥性的播散。 耐藥

2、機(jī)制的產(chǎn)生： 細(xì)菌可以通過多種耐藥機(jī)制對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)生各種滅活酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等.,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應(yīng)用環(huán)境的原因 早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有備抗藥基因。細(xì)菌存在于地球上已有3乙多萬年了，早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因。（放線菌的代謝產(chǎn)物、天然的植物、中草藥等）。,菌產(chǎn)生耐藥性的原

3、因,自從青霉素（1942年在美國首次）應(yīng)用于臨床后2-3年內(nèi)，75%的葡萄球菌對(duì)其產(chǎn)生了抗藥性，目前葡萄球菌產(chǎn)酶株在95%-100%，對(duì)青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉素的合成并投入使用，僅2年時(shí)間1961年英國就報(bào)道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在世界擴(kuò)散。目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室分離的金葡菌有近50% 的為MRSA。,耐藥菌產(chǎn)生的原因,耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散：1940-1960：青霉素時(shí)代1960-1973:廣譜青霉素、二代頭孢時(shí)代

4、1978-1995：廣譜內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類其結(jié)果：耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散,菌產(chǎn)生耐藥性的原因,在世界許多地方，抗生素使用于農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)水產(chǎn)及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與飼料中被常加入抗生素，這樣做結(jié)果是大量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食物鏈或直接接觸傳遞給人。,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)散 人口密度過大 1萬年前地球人口只有100～200萬，而現(xiàn)在已有60億，人群之間有了更多

5、接觸機(jī)會(huì)；高度繁榮的旅游業(yè)、大量的旅游流動(dòng)人口，使在某一處發(fā)生的耐藥菌可以沒有國界地迅速地?cái)U(kuò)散到世界各地。,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,正常情況下，每一類細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥性只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當(dāng)敏感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用尤其特別是無指征濫用的結(jié)果。,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的

6、發(fā)展促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生 新的技術(shù)如靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、介入治療、切開引流、人工呼吸等，為一些機(jī)會(huì)致病菌提供了進(jìn)入人體的通道，而這些機(jī)會(huì)致病菌比有毒力的致病菌更易產(chǎn)生耐藥性。,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因,此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治療上很少強(qiáng)調(diào)改善宿主的功能，也不采用針對(duì)不同病原菌敏感的抗生素治療，而一開始就選擇使用廣譜抗生素其，結(jié)果必然是導(dǎo)致了大量耐藥菌株的產(chǎn)生?？咕幬锏氖褂貌划?dāng)同時(shí)也促進(jìn)

7、了耐藥菌在機(jī)體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進(jìn)而導(dǎo)致交叉感染和內(nèi)源性感染日益增多。,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,遺傳學(xué)機(jī)制：染色體介導(dǎo)的耐藥/突變耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性/獲得性耐藥生物化學(xué)機(jī)制——表達(dá)：產(chǎn)生滅活酶/鈍化酶抗生素滲透障礙 靶位的改變其他機(jī)制產(chǎn)生拮抗物 改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,臨床病原菌產(chǎn)生的重要的水解酶,窄譜β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶

8、 超廣譜酶 AMpC酶 KPC酶其他酶,臨床上最重要的革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶,超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（ AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）,革蘭陰性菌對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性及檢測方法,β內(nèi)酰胺酶的分類1耐藥機(jī)制分類

9、 質(zhì)粒介導(dǎo) TEM、 SHV、 OXA等 染色體介導(dǎo)TYPEＩ(AmpC酶)2分子生物學(xué)分類（Ambler) A、B、C、D四類功能分類—Bush分類 1、2、3、4個(gè)組,,超廣譜β內(nèi)酰胺酶Extended Spectrhmβ-lactamases,基本概念（1） 主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細(xì)菌產(chǎn)生.（2）在體外試驗(yàn)中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮小

10、，但并不一定在耐藥范圍。（3）加入克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大（對(duì)酶抑制劑敏感）。（4）臨床對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）耐藥，但對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。（5）由質(zhì)粒介導(dǎo)，往往由普通的β內(nèi)酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和SHV-1）而來。,ESBLs的發(fā)現(xiàn)和流行情況,產(chǎn)生基礎(chǔ)最常見的由質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶是TEM-1，TEM-2和SHV-1酶，這些酶僅對(duì)第一代頭孢菌素有弱水解活性（廣譜酶）。80年代中期，由于

11、臨床上廣泛使用頭孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導(dǎo)致TEM-1和SHV-1β內(nèi)酰胺酶突變酶的出現(xiàn)。首次發(fā)現(xiàn)1982年，英國 1983年，德國目前狀況肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBL的最常見菌，產(chǎn)酶可高達(dá)40%以上，我院2007年肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL達(dá)37%—38%，大腸產(chǎn)酶達(dá)40%，腸桿科其他菌如產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到ESBL。,腸桿科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs概況,TEM-1最普遍 ,典

12、型的情況是TEM-型和SHV-型的ESBLs由大的多重耐藥質(zhì)粒編碼ESBLs類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對(duì)不同類型的廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素或β內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生的耐藥 ,迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的ESBLs腸桿科細(xì)菌大多都具產(chǎn)酶能力.,ESBLs流行特點(diǎn),1、世界范圍流行，但有區(qū)域性2、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，有不均一表現(xiàn)）3、主要見于醫(yī)院感染4、ESBLs的編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散，

13、5 、對(duì)酶抑制劑敏感； 對(duì)EDTA不敏感 ；,ESBLs的耐藥機(jī)制,基因突變 耐藥基因由質(zhì)粒攜帶ESBLs 多由普通的β內(nèi)酰胺酶基因發(fā)生突變而來。Gly→Ser-238突變引起酶的活性區(qū)擴(kuò)大，導(dǎo)致對(duì)氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，體外誘變也證實(shí)第168和238位的置換可增強(qiáng)對(duì)氧化亞氨基β內(nèi)酰胺類抗生素的水解活性。,★ESBLs耐藥特點(diǎn),1、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥2、對(duì)

14、碳青霉烯類和頭霉素類敏感3、對(duì)酶抑制劑敏感 4、產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上常有氨基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ等的耐藥基因。（例有統(tǒng)計(jì)產(chǎn)酶株AMK70.37%耐藥、CIP75.30%耐藥；不產(chǎn)酶株分別為13.20%、35.81%）,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn),1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復(fù)復(fù)發(fā)的感染。2、三代頭孢菌素治療臨床無效。,ESBLs表型的檢測,篩選試驗(yàn) 標(biāo)

15、準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法 MIC肉湯稀釋法檢測 雙紙片協(xié)同試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn) 紙片確認(rèn)試驗(yàn) MIC肉湯稀釋法 儀器 E-testPCR檢測,,,標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法,培養(yǎng)基 ： Muller-Hinton瓊脂

16、藥敏紙片 頭孢泊肟(10ug/片) 、頭孢他啶、頭孢曲松、 頭孢噻肟和氨曲南（均為30ug/片）中 至少二種： 接種方法 標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法 孵育條件、時(shí)間： 35℃、 空氣、16—18小時(shí),標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法,判斷標(biāo)準(zhǔn) ： 頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑≤17mm 頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤2

17、2mm 頭孢曲松抑菌環(huán)直徑≤25mm 孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑≤27mm 有一種藥敏紙片結(jié)果在此范圍均應(yīng)高度懷疑為產(chǎn) ESBLs 株應(yīng)進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)，報(bào)告方式：疑似產(chǎn) ESBLs 株，所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、 四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥；方法的局限性

18、 易漏檢,,常規(guī)藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌對(duì)藥物MIC/直徑往往 可能落在敏感范圍，所以盡 可能檢測其耐藥機(jī)制,檢測ESBLS的意義,一旦診斷為產(chǎn)ESBLs所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥，無論體外試驗(yàn)是否敏感。,案例,患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三

19、代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉(zhuǎn)出院。一周后復(fù)發(fā)，再次入院，治療同前，好轉(zhuǎn)出院，再次復(fù)發(fā)。細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBL敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。自購呋喃妥因治療后沒有復(fù)發(fā)。,頭孢菌素酶(AmpC酶) BushＩ酶,基本概念:1、 AmpC酶又稱BushＩ酶，它的產(chǎn)生是由染色體上的AmpC基因所編碼產(chǎn)生;2、分類屬Bush Ｉ型。3、幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產(chǎn)生此酶，通常這種酶的表達(dá)水平很低，但在有誘導(dǎo)劑

20、存在時(shí)，酶的產(chǎn)生會(huì)大大增加（表達(dá)水平增加到10～100倍），因此這類酶又叫誘導(dǎo)酶。,主要產(chǎn)酶菌株,綠膿桿菌 100%吲哚陽性的變形桿菌 100%；腸桿菌屬： 80%；枸櫞酸桿菌屬： 80%；沙雷菌屬：

21、 80%；沙門菌屬： 80%,產(chǎn)生機(jī)制：,誘導(dǎo)： 染色體AmpC基因通常處于關(guān)閉/抑制狀態(tài), AmpC 基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當(dāng)AmpD基因發(fā)生去抑制突變時(shí)（去阻遏）抑制作用被解除， AmpC基因編碼產(chǎn)生高產(chǎn)AmpC酶。這個(gè)酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被酶抑制劑所抑制。 β內(nèi)酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合

22、，PBPS 4、7a、7b被激活,三個(gè)PBPS被激活就可啟動(dòng)AmpC基因，誘導(dǎo)AmpC酶表達(dá)?；罨蛩鼐褪强股?。,頭孢菌素酶(AmpC酶) BushＩ酶,誘導(dǎo)劑： β內(nèi)酰胺類抗生素 亞氨培南是潛在的酶誘導(dǎo)劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏作用；,AmpC酶分類,1、染色體AmpC酶：（Bush Ｉβ內(nèi)酰胺酶） 2、質(zhì)粒型AmpC酶： 近年來還發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。上述的AmpC基因

23、活化結(jié)果有兩種表達(dá)：（1）可逆性 當(dāng)去除誘導(dǎo)劑后，酶的表達(dá)水平將恢復(fù)到正常低基礎(chǔ)水平（體制性表達(dá)）。稱低產(chǎn)AmpC酶染色體介導(dǎo)。（2）去阻遏 不可逆的，Amp基因活化是不可逆轉(zhuǎn)的即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產(chǎn)生容易跳到質(zhì)粒上稱持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶。,,分型及檢測方法————略,●檢測高產(chǎn)AmpC酶的意義,細(xì)菌一旦檢測為高產(chǎn)AmpC酶，提示為多重耐藥；對(duì)三代頭孢菌素、及含酶抑制劑的復(fù)合抗生素治療通常導(dǎo)致臨床治療失??； 應(yīng)

24、選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。,,實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一患者相同部位檢出的同種病原菌，應(yīng)每3-4天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)測耐藥機(jī)制產(chǎn)生（三代頭孢S→R，頭孢西丁S → R）專家系統(tǒng)藥敏評(píng)注,碳青霉烯水解酶,基本概念 ： 碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青霉烯的β內(nèi)酰胺酶，而不是單純的“碳青霉烯酶”。,碳青霉烯水解酶的發(fā)現(xiàn)及流行特點(diǎn)：,20世紀(jì)90年代初，日本發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶-IMP-1，可在細(xì)菌

25、之間轉(zhuǎn)移。1996年日本17家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，0.4%的銅綠假單胞菌帶有IMP-1基因。不久在意大利的一株鮑曼不動(dòng)桿菌和新加坡的一株肺克菌中也發(fā)現(xiàn)了該類酶。法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶VIM-2，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的VIM-1具有高度同源性，編碼VIM-1的基因位于轉(zhuǎn)座子上。近年來由于產(chǎn)ESBLS和AmpC酶的菌株增多引起碳青霉烯類抗生素的臨床應(yīng)用增加，可以預(yù)測世界其它地區(qū)亦可能出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌

26、株的流行。,什么是KPC酶？,國內(nèi)：已在腸桿菌科的多個(gè)菌屬中有報(bào)道。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導(dǎo)外，其他各類細(xì)菌均可為質(zhì)粒介導(dǎo)，已成為臨床治療難題,碳青霉烯酶代表- KPC酶,碳青霉烯酶，分子分類法(Amblar)的A組絲氨酸酶、功能分類法(Bush)的2f組，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，其酶活性可受酶抑制劑抑制?？蓪?dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類、青霉

27、素類、廣譜頭孢菌素及單環(huán)類等抗生素的耐藥性。KPC-1～KPC-4等4種。它們之間只有個(gè)別氨基酸發(fā)生了突變KPC-1、美國、 1996年在一株對(duì)碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時(shí)間內(nèi)，已在美國、特別在美國的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。,,細(xì)菌一旦產(chǎn)生碳青霉烯酶臨床治療很困難,腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制,ESBLs質(zhì)粒型AmpC酶KPC 碳青霉烯酶,腸桿菌科細(xì)菌中的KPC 碳青霉烯酶,可以水解碳青霉

28、烯類 (imipenem,ertapenem ertapenem, meropenem, doripenem).主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的ICU病房.肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細(xì)菌.常規(guī)的藥敏試驗(yàn)方法不易檢出，碳青霉烯類對(duì)這些細(xì)菌的MIC往往 2 μg/ml (仍然是敏感的)KPC 酶可以水解廣譜頭孢菌素 ，因此所有對(duì)具有產(chǎn)ESBL酶的腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)該篩選碳青霉烯酶,如何檢測碳青霉烯酶？,產(chǎn)KPC酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗(yàn)不容易檢出

29、?？蓪⒍蛩嗄狭袨槌Ｒ?guī)藥敏試驗(yàn)的品種對(duì)所有具有ESBLs/AmpC酶樣表型（即對(duì)第三、第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌采用紙片法或MIC法（E-試驗(yàn)）進(jìn)行厄他培南（和其他碳青霉烯類）的測定。如MIC為2或4μg/ml應(yīng)視作有產(chǎn)KPC酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。這時(shí)應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試驗(yàn)室作進(jìn)一步的研究。 – 改良的 Hodge test – PCR 測定

30、 KPC酶,泛耐菌和多重耐藥,泛耐菌:如果該細(xì)菌對(duì)第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對(duì)多粘菌素敏感為泛耐菌.多重耐藥菌:對(duì)5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類抗生素√糖肽類-萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧√氨基糖苷類√大環(huán)內(nèi)酯類√喹諾酮類藥物√其它抗菌藥-物磷霉素、多黏菌素鏈陽菌素等，抗真菌藥,泛耐藥菌株（Pan drug Resi

31、stant Strains）,細(xì)菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP采取哪些措施菌株重新鑒定試驗(yàn)其它藥物：多粘菌素/粘菌素敏感性試驗(yàn)或協(xié)同試驗(yàn),綠膿桿菌耐藥機(jī)制,膜通透性下降高產(chǎn)ampC酶; 產(chǎn)ESBL;產(chǎn)金屬酶泵出機(jī)制生物膜,銅綠假單孢菌,銅綠假單胞菌

32、的細(xì)胞外膜上沒有大多數(shù)革蘭陰性細(xì)菌所具有的典型的高滲透性孔蛋白，它的孔蛋白通道對(duì)小分子物質(zhì)的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的1%。,不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制,對(duì)多種窄譜?－內(nèi)酰胺酶耐藥由于TEM－1和CARB型?－內(nèi)酰胺酶對(duì)新型三代頭孢菌素耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜的TEM酶,,不動(dòng)桿中最主要的碳青霉烯酶是D類酶 OXA-23、24、25、26、27、40、49、51、 54、55、58、60該酶能水解亞胺培南、

33、青霉素，但不水解三代頭孢菌素.,不動(dòng)桿菌主要耐藥機(jī)制,不動(dòng)桿菌中還產(chǎn)IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA、2-巰基丙酸抑制,,革蘭陰性菌 革蘭陽性菌ESBLs MRSAAmpC

34、 VISA與VRSAKPC VRE PRSP耐藥菌、細(xì)菌泛耐和多重耐藥的監(jiān)測工作必須靠臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)工作人員攜手，才能做好-加強(qiáng)溝通,小結(jié),1細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生是必然性、預(yù)防性2細(xì)菌的耐藥機(jī)制多樣性、常見的耐藥機(jī)制3針對(duì)耐藥性

35、最好的治療方法—個(gè)體化治療4加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通非常重要,案例1,臨床患者： 楊 x x 、 男 43歲 、住院號(hào) 7757492主訴：發(fā)熱8天伴頭痛入院時(shí)間：2008年2月18日5pm入院體溫：39℃入院診斷：發(fā)熱原因待查？入院檢查: WBC 3.2X109/L→2.4X109/L, HB 140G/L → 109G/L NEU 52.5%, LY 33.8%,

36、 MONO12.1% MP(-) CRP 32.1mg/L 尿RT,胸透均正常,案例1,臨床診斷與鑒別診斷：1.感染性發(fā)熱①細(xì)菌感染 患者無細(xì)菌感染的臨床癥狀與體征， 血象及臨床不支持 ②病毒感染 發(fā)病初起為感冒樣癥狀，流涕、鼻塞、 低熱后又出現(xiàn)畏寒

37、、高熱伴全身乏力渾 身酸痛血象WBC下降，抗生素治療無效考 慮病毒感染可能性大③肺結(jié)核 雖無咳嗽、胸痛等癥狀，胸透陰性，但 有午后發(fā)熱、盜汗有待排除,案例1,臨床2.非感染性發(fā)熱① 腫瘤 腫瘤伴感染？②結(jié)締組織疾?。肯嚓P(guān)檢查： TOCH、C12、ANA全套、ANCA、血液培 養(yǎng)治療：抗感染、抗病毒、

38、對(duì)癥支持處理,案例1,實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)三天形態(tài)： 革蘭陰性小桿菌排列似散在的細(xì)小沙粒沙灘樣 灘（疑似布魯菌）鑒定： G-小桿菌 單個(gè)存在 無動(dòng)力 OX(+ ) U (+) 氧化分解葡萄糖到臨床了解病史：,案例1,患者職業(yè) ： 個(gè)體經(jīng)營羊肉串生意病史： 曾經(jīng)有過外傷史,案例1,實(shí)驗(yàn)室依據(jù)： 細(xì)菌培養(yǎng)特性、染色菌體形態(tài)特征等 病人的接觸史 流行病學(xué)-

39、布魯氏桿菌病是布魯氏桿菌引起的人畜共患慢性傳染病，布魯氏桿菌的傳染源是病畜及帶菌動(dòng)物 病史-波浪熱、血象、臨床癥狀診斷：布魯氏菌瓊脂糖|聚丙烯酰胺|凝膠電泳|PCR產(chǎn)物分析,案例1,實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單：鑒定結(jié)果 布魯菌屬某些種經(jīng)驗(yàn)治療： 僅供參考 ① 四環(huán)素2g/d q6h 6周 鏈霉素1g/d im 2-3周