深部組織損傷也是壓瘡

1、壓瘡的護理體會,,,局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死,,,,正確認識壓瘡,一直是護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理領(lǐng)域中的難題。壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生疼痛不明顯病人往往伴有營養(yǎng)不良,National Pressure Ulcer

2、Advisory Panel標(biāo)準(zhǔn)分期,可疑的深部組織損傷Ⅰ期（Stage Ⅰ ）Ⅱ期（Stage Ⅱ）Ⅲ期（Stage Ⅲ）Ⅳ期（Stage Ⅳ）,各分期表現(xiàn),壓瘡治療護理原則,重在預(yù)防，防治結(jié)合 避免局部組織受壓（翻身） 促進血液循環(huán) 改善局部營養(yǎng)狀況，預(yù)防局部感染,翻身的注意事項,最少2小時/次：長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應(yīng)縮短至1小時一枕墊于背臀部，使身體呈側(cè)斜

3、姿勢。雙小腿之間支托一枕墊，但避免雙肢互相壓迫。調(diào)整頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，可利用卷軸做適當(dāng)支托，使頭頸部成一直線。足部適當(dāng)支托，以防垂足。側(cè)躺進，將受壓側(cè)肩及臀部向外拉，保持60度角避免壓迫。如有皮膚破損，避免患處再度受壓整理床褥，維持床單平整。避免于進食后半小時內(nèi)翻身。必要時可使用氣墊床等工具以減輕壓力，避免壓瘡的形成。脊髓損傷者，采用軸線翻身法。,選擇舒適的體位,提倡側(cè)臥30度與90度側(cè)臥相比，使用枕頭支

4、撐的患者側(cè)臥30度體位能使患者避開骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關(guān)閉壓，降低壓瘡的風(fēng)險。,改善機體的營養(yǎng),高蛋白、高熱量高維生素礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病壓瘡易發(fā)的危險因素,預(yù)防壓瘡的敷料,水膠體：改善血運，減輕摩擦力的剪切力泡沫：減壓、防潮，可以在邊上開口，查看,難免壓瘡發(fā)生時,及早干預(yù)正確處理濕性愈合理論的應(yīng)用,敷料的選擇,傷口大小 敷料尺寸傷口深度 填充敷料種類

5、傷口局部情況 減壓引流加壓包扎傷口周圍皮膚情況 敷料的粘性強度,,,,,選擇敷料時還應(yīng)考慮的因素,滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化,1期壓瘡的敷料選擇,改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部

6、壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜,2期壓瘡的敷料選擇,未破的小水皰（直徑小于5mm,自行吸收）大水皰（直徑大于5mm），消毒后抽干真皮層受損，滲液多的，泡沫敷料吸收小潰瘍，預(yù)防感染,3期壓瘡的敷料選擇,存在硬痂 右外科清創(chuàng)或水膠膠體敷料蓋于傷口上（24—48h可使痂皮軟化 )疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水

7、凝膠+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或 泡沫銀敷料紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長 （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封 閉敷覆蓋,不可分期壓的敷料選擇,有壞死組織、腐肉、硬痂---清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染（傷口清創(chuàng)是基本的處理原則）沒有紅、腫、浮動或滲出的----保留干痂 一旦出紅、腫、浮動或滲出的----清創(chuàng),注意

8、,沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點沒有當(dāng)一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段就根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷料,何時更換治療方案,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2---4周內(nèi)明顯改變跡象治療執(zhí)行有困難,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應(yīng)避

9、免以按摩作為各期壓瘡的處理措施 。熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。頻繁、過度清潔皮膚使用烤燈等使皮膚干燥--組織細胞代謝劑需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死,細節(jié)護理，保護皮膚,鼻導(dǎo)管、耳廓、吸氣管、氣管切開的保護,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合,預(yù)防壓瘡發(fā)生認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進得有效的處理。為此，壓瘡護理涉及兩方面的內(nèi)容：預(yù)防壓瘡和傷口護理。

10、預(yù)防勝于治療,提 醒,失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險因素每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚用袋子收集大小便保持皮膚的清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力新型敷料的應(yīng)用：皮膚保護膜、水膠體等。,總結(jié),翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減小對于愈合非常重要，盡量避免 傷口部位受壓！壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)，在科學(xué)認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極