淋巴瘤指南

1、中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南(2013年版),血液內(nèi)科二病區(qū),彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。在中國DLBCL占所有NHL的45．8％，占所有淋巴瘤的40．1％。,定義,DLBCL是腫瘤性大B淋巴細(xì)胞呈彌漫性生長，腫瘤細(xì) 胞的核與正常組織細(xì)胞的核大小相近或大于組織細(xì)胞的核， 通常大于正常淋巴細(xì)胞的2倍。,診斷,DLBCL依靠活檢組織病理

2、學(xué)和免疫組化分析明確診斷。疑有病變的淋巴結(jié)應(yīng)盡量完整切除行病理檢查，細(xì)針穿刺或粗針穿刺活檢一般不適用于初發(fā)淋巴瘤的診斷。,診斷,無法對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢時，細(xì)針或粗針穿刺活檢聯(lián)合其他輔助技術(shù)[免疫組化，流式細(xì)胞術(shù)，PCR技術(shù)擴(kuò)增克隆性免疫球蛋白輕、重鏈基因(IgL、IgH)和T細(xì)胞 受體(TCR)基因重排，針對t(14；18)、t(8：14)、t(3；v)FISH檢測等可以對淋巴瘤進(jìn)行診斷,分期及預(yù)后,IPI是目前公認(rèn)的DLBCL

3、預(yù)后判斷指標(biāo)，預(yù)后不良因素包括：年齡>60歲、病變?yōu)棰螅羝?、LDH>正常值上限、 ECOG體能狀態(tài)評分≥2及結(jié)外侵犯部位≥2處。IPI積分不同預(yù)后明顯差異。低?；颊?年總體生存率＞70%,治療前評估,治療前評估,,(1)病史包括B癥狀。,(2)體格檢查：包括一般狀況、全身皮膚、淺表淋 巴結(jié)(特別是韋氏環(huán))、肝睥和腹部腫塊。,(3)體能狀態(tài)。,(4)實 驗室檢查：血、尿、便常規(guī)， 肝、腎功能， 心電圖(

4、EKG)，LDH， β2-微球蛋白,(5)DLBCL患者治療 前都應(yīng)該接受骨髓穿刺和活檢，以明確是否存在骨髓受侵犯。,(6)檢測HBV表面抗原抗體和核心抗原抗體、HBV DNA拷貝數(shù)以及HIV，丙型肝炎的檢測只要求在高危個體中進(jìn)行。,(7)影像學(xué) 檢查：①所有患者應(yīng)行頸部、胸部、腹部、盆腔CT檢查；② PET-CT建議進(jìn)行；③心臟超聲影像；④胃腸道受侵時行 胃腸內(nèi)鏡檢查；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受侵時行腰椎穿刺、磁共

5、振成像(MRJ)檢查。,一線治療方案選擇,(1)年輕(年齡≤60歲) aalPI 為0分的患者可考慮6個療程R-CHOP21方案；aaIPl為1 分的患者則考慮8個療程R-CHOP21方案，若患者同時伴有 巨大腫塊(≥7.5 cm)可在8個療程R-CHOP21方案的基礎(chǔ)上 加入受累野放療(RT)，或直接采用高強(qiáng)度R-ACVBP方案。,一線治療方案選擇,(2)年輕高危(aalPI，>2分)患者：目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦在R-CHO

6、P的基礎(chǔ)上增加藥物或給藥密度以提高療效。 對于經(jīng)治療后達(dá)到完全緩解(CR)的高?；颊撸餐扑]進(jìn)行 自體造血干細(xì)胞移植(AHSCT)作為鞏固治療,一線治療方案選擇,老年(年齡>60歲)患者：考慮8R-6CHOP2l治療。 對于其中的超高齡(年齡>80歲)患者，若無心功能不全，則推薦6個療程的R-miniCHOP21方案；若存在心功能不全，則 應(yīng)慎用阿霉素。如為睪丸DLBCL，在接受化療之后建議行對側(cè)睪丸放療。,CNS預(yù)防治療,

7、中高危和高?；颊?，特別是對于1個 以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS復(fù)發(fā)的風(fēng) 險。CNS預(yù)防治療對于這些患者是必需的：睪丸和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療。,復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇,可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物即二線方案化療±利妥昔單抗或個體化方 案。如患者具備移植條件且達(dá)CR或部分緩解(PR)則于化 療后行造血干細(xì)胞移植(HSCT)±局部RT(30-40 Gy)，或進(jìn)入臨床試驗；如患者不具備

8、移植條件或治療之后疾病狀態(tài)仍 為穩(wěn)定或進(jìn)展則進(jìn)入臨床試驗或行最佳支持治療。,并發(fā)癥治療,(1)CNS侵犯的防治：存在鼻旁竇、睪丸和骨髓受累，或 是LDH升高且有兩個或以上結(jié)外位點受累的患者可能存在 較高的淋巴瘤CNS侵犯風(fēng)險，可考慮4～8次鞘內(nèi)注射甲氨蝶 呤(MTX)+阿糖胞苷(Ara-C)或3.0～3.5 g／m2MTX靜脈滴注 作為預(yù)防；若患者同時存在CNS實質(zhì)受累則應(yīng)考慮將全身 性MTX加入治療方案；若患者同時存在軟腦膜受累則考慮

9、 4～8次鞘內(nèi)注射MTX士Ara-C土3.0～3.5 g／m-'MTX靜脈滴注。,并發(fā)癥治療,(2)心臟不良反應(yīng)的防治：主要是控制蒽環(huán)類藥物累積 總量，對于老年患者尤為重要。阿霉素在450～550 mg／m2，表 柔比星低于900 mg／m2，吡柔比星低于900 mg／m2，米托蒽醌 低于140 mg／m2。,并發(fā)癥治療,(3)HBV再激活：所有計劃接受化 療或利妥昔單抗治療的患者應(yīng)先檢查乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，若為

10、陽性則必須在腫瘤開始治療之前檢測病毒 載量并啟動合適的抗病毒治療。如果HBV DNA≤2000 IU 或化療療程1年以下者可選用拉米夫定或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療。反之，則首選恩替卡韋或替諾福韋進(jìn)行抗病毒治 療。,隨訪,1．時間：完成治療后第1年每3個月1次；第2年每6個 月1次，3年以上每年1次。2．內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β2-MG、EKG、腹部(肝 臟、胰臟、腹膜后)B超、x線胸片(正側(cè)位)或CT，以及其他必 要檢查。,

11、療效標(biāo)準(zhǔn),療效評估建議在治療完成后8周進(jìn)行，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1、 2。國際臨床研究提示基于PET／CT的中期療效評估存在一 定的預(yù)后價值，可考慮在完成2~4個療程的治療后進(jìn)行。評 估結(jié)果為CR的患者應(yīng)繼續(xù)完成既定治療方案，評估結(jié)果為 PR而腫瘤體積縮小程度較高的患者也可考慮繼續(xù)完成既定治療方案或加入針對局灶腫塊的RT，評估結(jié)果為PR但腫瘤 體積縮小程度不理想的患者可考慮直接轉(zhuǎn)入二線治療，而評 估結(jié)果為疾病穩(wěn)定或進(jìn)展的患者則應(yīng)立即轉(zhuǎn)入二線治療