床趙秀英的護理查房徐怡

1、病例簡介,一般資料 49床，趙秀英 ，女，93歲，漢族，喪偶，退休， 2013年06月24日20：33入院主訴 突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語不清1天,病例簡介,現(xiàn)病史2013年06月24日患者于昨晚餐后約17點突發(fā)雙下肢乏力、站立行走不穩(wěn)；20點左右，患者如廁起身時突發(fā)雙下肢乏力加重，不慎跌撲倒地一次，站立行走不能，今晨家屬見其肢體乏力明顯加重，左側(cè)肢體癱軟無力，意識模糊，反應遲鈍，言語不清，吞咽困難，身微熱

2、，急送至我院急診就診，頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，遂收住入院入院時 患者神萎，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1.5mm，對光反射存在，呼之能醒，左側(cè)肢體乏力、站立行走不能，二便失禁。,病例簡介,既往史有“高血壓”病史30余年，平素口服“吲達帕胺”控制血壓，血壓控制欠佳有“2型糖尿病”病史30余年，目前口服“阿卡波糖 ，格列美脲 ，羅格列酮”治療，血糖水平仍高。1997不慎跌撲至“右股骨頸骨折”，保守治療。,病例簡介,入院查體：

3、T：37.0°CP：83次/分 R：22次/分 BP：171/74mmHg,病例簡介—專科檢查,嗜睡，神萎，問答欠配合 ；雙側(cè)瞳孔對稱 ，直徑約1.5mm，對光反射存在，眼球活動遲鈍 ；左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體能活動，四肢肌張力基本正常 ；四肢腱反射弱 ；左側(cè)巴氏征（+）；,病例簡介,輔助檢查 頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮 ； 血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.36

4、5;109/L 腎功能：葡萄糖17.89mmol/L，鈉134.8mmol/L,病例簡介----治療,一級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，陪客一人,心電血氧監(jiān)測，吸氧吸痰prn，保留導尿醒腦靜：開竅醒腦丹參酮：改善循環(huán)人血白蛋白，復方氨基酸：補充營養(yǎng)，增強抵抗力氨溴索：化痰,病例簡介,患者07-15，07-21，07-29，08-21，09-24分別因尿管漏尿而重置尿管。,,,護理診斷,,意識障礙： 與患者大面積腦

5、部功能受損有關清理呼吸道無效： 與患者肺部感染，咳嗽反射減弱有關氣體交換功能受損： 與患者肺部感染有關軀體移動障礙： 與意識障礙、腦功能受損有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝有關生活自理缺陷： 與患者意識障礙、腦功能受損有關語言溝通障礙：,與左側(cè)基底節(jié)區(qū)受損有關,護理診斷,2,3,,,有廢用綜合征的危險： 與意識障礙、偏癱

6、、長期臥床有關便秘： 與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入 減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關潛在的皮膚完整性受損： 與患者長期臥床、軀體移動障礙有關潛在并發(fā)癥： 導尿管滑脫，腦疝，電解質(zhì)紊亂，消化道出血，褥瘡,查房目的及討論重點,如何預防留置導尿管病人漏尿及尿管滑脫？,留置尿管漏尿病人應解決的護理問題,在留置導尿管期間，曾出現(xiàn)過幾次導尿管漏尿的現(xiàn)象，甚至導尿管

7、滑脫的情況，那么在平時的護理中，應如何避免此類情況呢？,留置尿管漏尿病人應解決的護理問題,導尿管型號選擇不當留置導尿管引流不暢導尿管氣囊注水量不當夾管時間不當尿管脫落尿道松弛,導尿管型號選擇不當,趙秀英患者原本選用較粗18F的導尿管，出現(xiàn)漏尿情況后換成20F的導尿管，之后漏尿情況得到控制。,導尿管型號選擇不當,導尿管型號選擇不當是造成漏尿的主要原因之一。對于初次 留置尿管者，不宜選擇過粗或過細的尿管，老年男性一般選用l2～1

8、6F、女性選用16～18F的導尿管，且在選擇較細尿管出現(xiàn)尿液外滲后，更換大一號的尿管之后漏尿減輕或得到控制。對于年老體弱、長期臥床的患者特別是女性，應選擇型號較大、管腔較粗的尿管，這樣既可防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。持續(xù)導尿時間較長或反復多次導尿的患者，尿道括約肌松弛，用原先型號的導尿管相對較細，改用大一個型號的尿管即可防止漏尿的發(fā)生。,留置導尿管引流不暢,留置尿管引流不暢與尿管引流管受壓、扭曲、阻塞和膀胱痙攣等因素有關。,導

9、尿管氣囊注水量不當,趙秀英患者出現(xiàn)漏尿可能是因為行膀胱沖洗時，穿刺點距氣囊通道過近，刺破氣囊管道導致氣囊注水量不足。,導尿管氣囊注水量不當,當氣囊充入液體或氣體膨脹時，注水量過少，氣囊發(fā)生漂移，懸浮于膀胱腔內(nèi)，當膀胱內(nèi)尿液較少時，尿管的引流口位于尿液平面以上，無法經(jīng)尿管排出導致漏尿，氣囊注水量過大，壓迫膀胱三角區(qū)收縮，以至膀胱痙攣，而發(fā)生漏尿。,夾管時間不當,趙秀英患者的家屬常常忘記打開尿管的小夾子，導致夾管時間過長。管床護士應及時督促

10、。,夾管時間不當,關于夾管時間不當問題。我曾閱讀過一篇論文注明間歇性夾閉導尿管，每3～4h開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。但神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者可導致高反射性膀胱或48h內(nèi)低張力性膀胱，3—4h開放一次尿管時間太長，致使膀胱尿液過度充盈，發(fā)生漏尿現(xiàn)象。,趙秀英患者煩躁時曾強行拔出導尿管，應適當給予約束帶約束。,,尿管脫落,尿管脫落,尿管脫落尿管滑脫與導尿操作前有沒有檢查氣囊能否完好、尿管插入深度、固定方式和病人焦躁不

11、安自行將尿管強行拔出等要素有關。氣囊導尿管插入深度一般為見尿后再進4～6cm比較合適。,尿道松弛,趙秀英患者已經(jīng)九十歲高齡，長期臥床，尿道松弛是其中因素之一。,尿道松弛,尿道松弛是神經(jīng)內(nèi)科病人尿潴留和尿失禁常見原因，顱內(nèi)病變或癱瘓病人，由于支配神 經(jīng)障礙，尿道括約肌松弛及盆底肌肉松弛，使導尿管與尿道內(nèi)口不能緊貼，可造成尿管周圍漏尿。,如何解決漏尿問題？,1.要保持留置尿管引流通暢： ①尿管不可扭曲或受壓，以保持引流通暢。同時經(jīng)常查看

12、尿液的量及性質(zhì)，及時處置異常狀況。尿管應固定于大腿外側(cè)，而且不能夠拉扯，以避免出血。 ②膀胱痙攣引起尿流不暢者，可遵醫(yī)囑運用藥物，并增強心理護理，減少膀胱痙攣的發(fā)作。2.在使用氣囊導尿管時，氣囊充注入液體或氣體應嚴格按照說明書規(guī)定使用，在不使尿管脫出又有最佳導尿效果的前提下建議注水15～20mL。3.留置尿管期間采用個體化放尿方法進行膀胱功能的訓練。為防止膀胱廢用性攣縮，要求對患者進行夾管間斷放尿。對于清醒病人，當其感到尿意時，

13、開放尿管排尿，至尿液排盡再夾閉尿管，基本遵照生理排尿反射進行排尿，意識不清者夾閉尿管，剛開始時1～2h放尿 1次，然后逐漸延長至2～3h放尿 1次，應用利尿劑或大量輸液適當縮短放尿時間。配合盆底肌的訓練：對于無癱瘓和感覺障礙的患者，指導患者練習收縮和松弛會陰部肌肉，收縮和松弛的時間相等，每天60～8O次，長期堅持并配合對血海、絕骨、足三里、陰陵泉、三陰交、復溜等穴位進行溫針灸或中頻脈沖電療法。也可進行耳穴壓豆，取穴：神門、皮質(zhì)下、膀胱、

14、腎、三焦、尿道等穴位。,如何解決漏尿問題？,4.為防止尿管脫落造成漏尿：①放置導尿管前先檢查氣囊能否完好，有無漏氣，外塞有無松動。發(fā)現(xiàn)外塞松動，先回抽氣囊的水，丈量氣囊內(nèi)液體能否充足，再按規(guī)則劑量注入。②尿管插入深度為安全起見，通常將尿管插入至尿管尾部的分又處。③對焦躁不安者應妥善固定尿管，不要牽拉過緊，必要時運用約束帶，避免病人自行拔出尿管而致尿道損傷。翻身時不牽拉過緊，翻身后應將尿管安頓妥當，堅持其固定及通暢。5.對于尿道松弛病人