醫(yī)學(xué)腎臟病總論瑞金腎病

1、腎臟病總論,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科 陳楠,泌尿系統(tǒng)的功能： 機(jī)體生成和排泄尿液。泌尿系統(tǒng)的組成： 腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)血管神經(jīng)。腎臟： 主要排泄器官， 重要內(nèi)分泌器官，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,血管球 腎小球

2、 腎小囊 腎單位 近端小管 亨利氏襻 腎小管

3、 遠(yuǎn)端小管 集合管 腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞 系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間 （系膜細(xì)胞和基質(zhì)）,,,,,,,,,,,,,,

4、,,總論內(nèi)容,腎臟泌尿功能腎臟內(nèi)分泌功能腎臟疾病的常見(jiàn)臨床癥狀腎功能檢查、診斷腎臟疾病的常見(jiàn)綜合征腎臟疾病的特殊檢查腎臟科需重點(diǎn)掌握的藥物腎臟病處理原則,腎臟泌尿功能,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能,腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球?yàn)V過(guò)膜 基膜 腎小囊臟層上皮細(xì)胞有

5、效濾過(guò)壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓,,,,,,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能（續(xù)）,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）： 120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿： 180L/日，99%被重吸收終尿： 1500ml/日,一、腎小球

6、濾過(guò)功能（續(xù)）,影響濾過(guò)率因素： — 有效濾過(guò)壓改變； — 濾過(guò)膜通透性改變； — 濾過(guò)膜面積改變； — 血漿流量改變。,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+ ：65%被近端小管主動(dòng)吸收 Cl- ：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+ ：94%被近端小管主動(dòng)重吸收 遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+ ：濾液中 9

7、9%被主動(dòng)重吸收,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水： 屬被動(dòng)重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié),二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,遠(yuǎn)端小管泌氫

8、、泌氨功能尿PH：5~7，通過(guò)H+-Na+交換實(shí)現(xiàn) 碳酸氫鈉 ? 碳酸 碳酸氫二鈉 ? 碳酸二氫鈉 NH3 ? NH4+尿液濃縮稀釋功能,腎臟內(nèi)分泌功能,腎臟所分泌的激素類(lèi)型,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、 前列腺素族、激肽類(lèi)非血管活性激素

9、： 1-羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素,腎素——血管緊張素系統(tǒng),腎內(nèi)血管感受器循環(huán)血量 致密斑感受器 腎小球旁器 減少 腎交感神經(jīng) 腎素分泌?

10、 血管緊張素原 血管緊張素I （肝臟產(chǎn)生） （4肽） 轉(zhuǎn)換酶

11、 （肝、腎） 血管收縮 血管緊張素II （8肽）

12、 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮? 血管緊張素III （7肽）

13、 血管緊張素酶 儲(chǔ)鈉排鉀 （血管） 非活性肽

14、 （降解）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,維生素D的代謝,7-去氫膽固醇?皮膚?膽骨化醇?肝 （Vit D3) 25(OH)D3 腎

15、臟 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì),,,,,,,,腎臟疾病的常見(jiàn)臨床癥狀,一、水腫,腎小球疾病最常見(jiàn)癥狀。類(lèi)型： — 腎炎性水腫 — 腎病性水

16、腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。,二、高血壓,按病因分類(lèi)：原發(fā)、 繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%?，其中 腎小球腎炎 2/3 單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變 1/3按機(jī)制分類(lèi)，腎性高血壓分為： 容量依賴(lài)型：水鈉潴留引起 腎素依賴(lài)型：高腎素、低腎素、正常腎素型,,,,,,,三、腎區(qū)疼痛及酸

17、痛四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿頻五、排尿異常1. 尿量異常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持續(xù)超過(guò)750ml,五、排尿異常（續(xù)）2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù)> 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白> 3.5g

18、/1.73m2 分類(lèi)： — 腎小球性蛋白尿； — 腎小管性蛋白尿； — 溢出性蛋白尿； — 分泌性蛋白尿； — 組織性蛋白尿。,五、排尿異常（續(xù)）,3. 血尿： 肉眼血尿 鏡下血尿（RBC>3個(gè)/H

19、p） 鑒別： 色素尿（ 血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 來(lái)源：內(nèi)科血尿， 腎小球病變， 全身性疾病。,,,,鑒別血尿來(lái)自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道,（1） 三杯試驗(yàn) （2） 伴隨癥狀 （3） 尿檢異常 （4） KU

20、B+ IVP （5） 膀胱鏡,五、排尿異常（續(xù)）4. 管型尿： 尿沉渣>5000/ 12h或鏡檢大量管型 白細(xì)胞管型 上皮細(xì)胞管型 RBC管型 顆粒管型 脂肪管型 蠟狀管型 各

21、種管型,,,,,,,,,五、排尿異常（續(xù)）5. 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿： 白細(xì)胞尿： 白細(xì)胞>5個(gè)/Hp 膿尿： 大量膿細(xì)胞 菌尿： 培養(yǎng)有菌>105/ml,五、排尿異常（續(xù)）,6. 氣尿 7. 乳糜尿 8. 尿結(jié)晶： 鈣鹽結(jié)晶

22、 草酸鹽結(jié)晶 尿酸結(jié)晶 胱氨酸結(jié)晶,腎功能檢查,小球功能檢查,血漿尿素氮，肌酐，內(nèi)生肌酐清除率尿素： 產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝 和肝功能； 排泄：腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量； 增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入， 內(nèi)源性高代謝； 減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰

23、竭。,小球功能檢查（續(xù)）,肌酐： 主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄，反映腎小球功能內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)： 由腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管不重吸收，不分泌，代表小球?yàn)V過(guò)功能。,小管功能檢查,莫氏試驗(yàn) 血、尿滲透壓尿可滴定酸 自由水清除率?2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿電解質(zhì)尿氨基酸

24、血?dú)夥治?,,,,,,,,,,病 因 腎臟疾病的 病 診斷 理

25、 功 能,,,,,,,腎臟疾病的常見(jiàn)綜合征,腎病綜合征 腎炎綜合征 尿感綜合征,腎臟疾病的特殊檢查,腹部尿路平片+靜脈腎盂造影,簡(jiǎn)稱(chēng)： KUB+IVP反映： 腎臟大小外形、功能 （有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減?。耗I小球、

26、腎間質(zhì)病變,腎臟B超：意義相同， 診斷多囊腎等囊腫性疾病。CT、MRI腎動(dòng)脈、腎靜脈造影同位素腎血流檢查內(nèi)窺鏡,腎穿刺,經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征： — 腎病綜合征； — 不明原因腎衰； — 各種小球、小管、間質(zhì)病變； — 急性腎衰（小球病變所致）； — 遺傳性腎炎。

27、,腎穿刺（續(xù)）,反指征：— 單一腎臟；— 雙腎縮??；— 腎臟腫瘤、感染；— 多囊腎；— 出、凝血功能障礙或抗凝治療中；— 未控制的高血壓；— 腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動(dòng)脈造影,腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥,腎臟科常用藥

28、 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 降壓藥 利尿劑 抗凝劑,,腎臟病處理原則,1. 抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能。2. 降血壓、利尿治療。3. 糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。4. 替代治療，人工腎， 血