北京市醫(yī)療保險基金的影響因素研究

1、<p>　　北京市醫(yī)療保險基金的影響因素研究</p><p>　　摘要：文章運(yùn)用案例分析法和數(shù)據(jù)、因素分析法，希望在真實數(shù)據(jù)和實際案例中，梳理北京市醫(yī)療保險制度的發(fā)展和現(xiàn)狀，發(fā)掘、整理目前存在的問題，從影響因素角度有針對性的提出改革的方法。 </p><p>　　關(guān)鍵詞：北京；醫(yī)療保險；醫(yī)療保險基金；影響因素 </p><p>　　一、北京市醫(yī)療保險概況

2、</p><p>　　截至2015年6月，北京市常住人口2168.9萬人。2014年北京實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值21330.8億元。2014年，社會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）參保人數(shù)超過1431.3萬人。 </p><p>　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險 </p><p>　　截至2014年，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1431.3萬人，參保率達(dá)到76.

3、99%（參保率=參保人數(shù)/城鎮(zhèn)人口數(shù)）。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，退休職工社會統(tǒng)籌不繳費(fèi)，充分體現(xiàn)了現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)，而人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)需求增加，也使得財政壓力逐年增加。 </p><p>　　（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療 </p><p>　　自2003年北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺后，其參合率基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢，基金統(tǒng)籌總額、人均統(tǒng)籌外及補(bǔ)償收益水平也不斷提高。截至2014年，北京市新農(nóng)合參保人

4、數(shù)達(dá)到242.6萬人，人均籌資水平達(dá)到1000元。 </p><p>　　在籌資和資金管理方面，新農(nóng)合基金有北京市衛(wèi)生局（而不是管理另外兩類保險的人社局）單獨(dú)管理運(yùn)作，統(tǒng)籌層次停留在區(qū)縣一級，2011年連續(xù)三年收不抵支，出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，2014年人均籌資水平提升到1000元，才時隔三年首次實現(xiàn)資金結(jié)余。 </p><p>　　（三）資金結(jié)余情況 </p><p>　　此

5、處以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況為例略作分析。截至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余148.2億元，結(jié)余率極大提高，達(dá)到18.23%。 </p><p><b>　　二、影響因素研究 </b></p><p><b>　　（一）在收入方面 </b></p><p>　　1. 城鎮(zhèn)職工方面 </p>

6、<p>　?。?）城鎮(zhèn)職工月平均工資 </p><p>　　北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例征收的，繳費(fèi)基數(shù)又是按照職工工資確定的。其中，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位中全體職工繳費(fèi)基數(shù)之和，退休職工每月劃入個人賬戶資金的基數(shù)為上一年北京市職工的月平均工資。 </p><p><b>　?。?）繳費(fèi)比例 </b

7、></p><p>　　繳費(fèi)比例是一項政策性因素，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳納在職職工醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同繳納，單位繳納10%，個人繳納2%，略高于全國平均水平。 </p><p>　　（3）在職職工比例 </p><p>　　在職職工比例越多，退休職工比例越少城鎮(zhèn)職土基本醫(yī)療保險基金收入就越多。 </p><p>　　2. 城

8、鎮(zhèn)居民方面 </p><p><b>　　（1）參保人數(shù) </b></p><p>　　參保人數(shù)是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入的重要影響因素。且參保人數(shù)與醫(yī)療保險基金收入呈完全正相關(guān)的關(guān)系，即在其他變量不變的情況下，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險基金收入越多，且參保人數(shù)變化比例與基金收入變化比例相同。 </p><p><b>　?。?）財政補(bǔ)貼 &

9、lt;/b></p><p>　　北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由個人和集體繳納，并由各級政府財政提供補(bǔ)貼。北京市各級政府也多次提高以上兩項醫(yī)療保險基金政府補(bǔ)貼水平，以此來保障城鎮(zhèn)老人和學(xué)生兒童以及失業(yè)人員與農(nóng)民的醫(yī)療。 </p><p><b>　?。ǘ┰谥С龇矫?</b></p><p>　　醫(yī)療保險基金支出受

10、許多因素的影響， 我們小組將從制度、個人和社會三方面入手，來考慮影響北京市社會醫(yī)療保險基金支出的因素。 </p><p><b>　　1. 制度方面 </b></p><p>　　（1）起付線和封頂線 </p><p>　　為了防止醫(yī)療保險基金的道德風(fēng)險，醫(yī)療保險一般都設(shè)置一定的起付線和封頂線。一般情況下，起付標(biāo)準(zhǔn)越高，封頂限額越低，醫(yī)療保險基

11、金支出越少。相反，則越多。 </p><p>　?。?）醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn) </p><p>　　醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)包括報銷內(nèi)容和報銷比例。醫(yī)療保險制度中明確規(guī)定可報銷的醫(yī)療項日與各項診療項目費(fèi)用的報銷比例。一般來說，可報銷的項目內(nèi)容越多，范圍越大，醫(yī)療保險基金支出越多，在其他條件不變的情祝下，醫(yī)療費(fèi)用報銷比例與醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)完全正相關(guān)的關(guān)系。 </p><p>

12、<b>　　2.個人方面 </b></p><p><b>　?。?）人口老齡化 </b></p><p>　　我國己經(jīng)進(jìn)入快速老齡化階段，北京市人口老齡化程度也在增加，2012年，北京市60周歲以上老人占常住人口的13.8%遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)10% ，65周歲以上老人占常住人口的8.9%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)7%。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，退休職工不繳

13、費(fèi)，但仍要享受醫(yī)療保險基金照顧；在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中：老年人所繳納的固定的保費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于從醫(yī)?；鹬蝎@得的補(bǔ)償。因此，人口老齡化越嚴(yán)重，醫(yī)?；鸬闹С鼍驮蕉?。 </p><p><b>　　（2）生命期望值 </b></p><p>　　老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求是年輕人的幾倍到十幾倍，人的預(yù)期壽命越長，需要的醫(yī)療服務(wù)就越多。近年來，北京市人口預(yù)期壽命在不斷延長，使城鎮(zhèn)職上

14、基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基余支出的壓力也不斷增加。 </p><p>　　除此之外，個人健康意識的增強(qiáng)也一定程度上能夠減少醫(yī)療保險基金支出。 </p><p><b>　　3. 社會方面 </b></p><p>　?。?）社會環(huán)境因素 </p><p>　　北京市人們生活節(jié)奏加快，工

15、作壓力大，再加上近年來城市環(huán)境污染嚴(yán)重，霧霾危害著人們的身體，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發(fā)生有很大影響，這導(dǎo)致會讓基金支出增加。 </p><p><b>　?。?）醫(yī)療技術(shù) </b></p><p>　　我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)和醫(yī)療科技技術(shù)的不斷發(fā)展帶來和藥品的更新?lián)Q代，檢杳和治療設(shè)備的推陳出新，如CT，MRI等高精尖儀器的引進(jìn)和使用，對于患者來說，改

16、善了參保者的健康狀況，同時也帶來了醫(yī)療服務(wù)成本的提高。 </p><p>　　三、對醫(yī)療保險基金改革的建議 </p><p><b>　?。ㄒ唬┗鸸芾?</b></p><p>　　1. 建立風(fēng)險儲備金制度 </p><p>　　通過前面分析，北京市醫(yī)療保險累計結(jié)余率較高，尤其是14年結(jié)余金額高達(dá)143.2億元。建議北

17、京市建立醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，將醫(yī)療保險基金的一部分劃入風(fēng)險儲備金，做出長期預(yù)算安排，以實現(xiàn)基金的年度調(diào)劑，保證充足的醫(yī)療資源，支持醫(yī)療保險改革。 　　2. 建立醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 </p><p>　　建立醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，對基金可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，從而防止基金收不抵支或者過度結(jié)余。 </p><p>　　3. 提高統(tǒng)籌層次，促進(jìn)基金區(qū)域調(diào)劑 </p><

18、;p>　　日前北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行的都是市級統(tǒng)籌，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是區(qū)縣級統(tǒng)籌的模式，北京市衛(wèi)生局應(yīng)該提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。 </p><p>　?。ǘ┗鹗杖敕矫?</p><p>　　1. 科學(xué)測算并動態(tài)調(diào)整基金籌資水平及比例 </p><p>　　北京市三項醫(yī)療保險基金籌資水平及比例在很長一段時期較少出現(xiàn)變動。要

19、運(yùn)用科學(xué)有效的方法對北京市三項醫(yī)療保險基金消費(fèi)進(jìn)行抽樣，結(jié)合繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)用保險精算的手段對基金出險進(jìn)行測算，以保障醫(yī)療保險基金的支付能力。 </p><p>　　2. 加強(qiáng)政府補(bǔ)貼力度 </p><p>　　北京市政府應(yīng)致力于提高城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民的生活水平，并對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金給予財政補(bǔ)貼。這兩項制度的順利運(yùn)行需要充足的基金收入為基礎(chǔ)，加大政府財政補(bǔ)貼的力度，保

20、證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的充足來源。 </p><p>　　3. 擴(kuò)寬醫(yī)療保險基金投資渠道與運(yùn)用方式 </p><p>　　北京市目前對于醫(yī)療保險基金累計結(jié)余一般都是存入銀行或者購買國債等穩(wěn)定性較高的金融產(chǎn)品，這類產(chǎn)品的投資能夠很好地保障醫(yī)療保險基金的安全。建議北京市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)在充分保障基金安全性的前提下，可以適當(dāng)投資收益率相對較高的金融產(chǎn)品，如債券、股票

21、、基金等，以此來提高基金投資收益。但是必須要嚴(yán)格控制基金投資風(fēng)險，對單項投資設(shè)立限額。此外，也可以設(shè)置基金結(jié)余的一個合理比例，將超過該比例的部分基金用于建立健身中心及老年活動中心等，為人們提供健康鍛煉的場所。 </p><p>　?。ㄈ┗鹬С龇矫?</p><p>　　1. 制定與收入相關(guān)并且適度的起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例 </p><p>　　不斷探索與調(diào)整醫(yī)療保險

22、基金報銷起付線、報銷比例及封頂線，我們可以借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，對收入水平不同的人設(shè)定不同的醫(yī)療保險起付線、報銷比例及封頂線，適當(dāng)提高高收入人群的醫(yī)療保險起付線，降低其報銷比例及封頂線，同時適當(dāng)降低低收入人群的醫(yī)療保險起付線，提高其報銷比例及封頂線，充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險維護(hù)穩(wěn)定，通過二次分配促進(jìn)公平的功能。 </p><p>　　2. 建立復(fù)合的醫(yī)療保險基金結(jié)算方式 </p><p>　　北

23、京市采取的是按照項目付費(fèi)的結(jié)算方式，按照門診、住院發(fā)生的費(fèi)用以一定比例進(jìn)行償付。為了有效控制醫(yī)療保險基金支出，防止基金過度使用，使之能夠達(dá)到收支平衡，建議北京市采用復(fù)合的基金結(jié)算方式，即以總額預(yù)付制為主，并且按照病種、人頭和服務(wù)項日付費(fèi)相結(jié)合的方式，既能夠?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定成本進(jìn)行補(bǔ)償，又能夠按照服務(wù)項目和人數(shù)以及病種綜合補(bǔ)償，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金多層次、動態(tài)結(jié)算。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)

24、： </b></p><p>　　[1]仇雨臨.人口老齡化對醫(yī)療保險制度的挑戰(zhàn)及對策思考[J].北京科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2005（01）. </p><p>　　[2]閻玲.北京市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力的提升[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2010. </p><p>　　[3]曹莉.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的運(yùn)行效率分析[D].西北大學(xué)，2009.