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文檔簡介
1、<p> 南通市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)惡性腫瘤</p><p> 門診放射治療和化學(xué)治療審核備案表</p><p><b> 編號：</b></p><p> 姓名性別年齡身份證號</p><p> 家庭住址聯(lián)系電話</p><p> 疾病診斷參加險(xiǎn)種□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保參保單位<
2、;/p><p> 病史及放射治療化學(xué)治療方案病史摘要：放化療治療方案：經(jīng)治醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日</p><p> 科主任（主任醫(yī)師）意見科 科主任（主任醫(yī)師）簽名： 年 月 日</p><p> 惡性腫瘤門診放化療告知情況定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)治醫(yī)生已告知在門診行惡
3、性腫瘤放化療治療及相關(guān)政策待遇等，并確認(rèn)在 醫(yī)院進(jìn)行定點(diǎn)治療。特此聲明。參保人員(親屬)： (簽字)聯(lián)系人： （簽字）聯(lián)系電話： 年 月 日</p><p> 醫(yī) 院審 核意 見醫(yī)保辦（蓋章）： 經(jīng)辦人（簽名）：
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