免疫療法受冤枉

1、<p><b>　　免疫療法受冤枉</b></p><p>　　魏則西生前搜索關于免疫治療的信息，并不能簡單地看做盲目之舉，但是，中國至今沒有批準任何一種免疫治療藥物上市，免疫治療的臨床試驗也極少，魏則西不可能尋找到正規(guī)的免疫治療。 </p><p>　　魏則西的悲劇，讓很多人第一次聽說了“滑膜肉瘤”，第一次聽說了“免疫治療”。最早的報道中，免疫治療被戴上惡

2、魔的帽子，被當做騙子劫財害命的工具。但事實上，免疫治療是一種已經(jīng)被公認的前沿醫(yī)學技術，只不過魏則西接受的免疫治療技術，是一種已經(jīng)被淘汰的技術。這好比到今天你還在用WIN95計算機，不能說計算機是一個假技術，只能說你用的是個老版本計算機。 </p><p>　　但制造魏則西悲劇的原因，遠遠不是一個新技術該用哪個版本這么簡單。 </p><p>　　免疫治療在中國屬于第三類醫(yī)療技術，所謂第三類

3、醫(yī)療技術，就是那些技術安全性、有效性均有待進一步驗證，并且涉及重大倫理問題的技術。2009年衛(wèi)計委的相關規(guī)定中，第三類醫(yī)療技術需要經(jīng)過嚴格審批才能臨床應用，但此后，沒有任何一項免疫治療臨床應用獲得審批。 </p><p>　　也就是說，任何收費的免疫治療，都是違規(guī)開展的醫(yī)療服務。但規(guī)定顯然沒能管住民營醫(yī)院借機斂財，免疫治療常常出現(xiàn)在各種民營醫(yī)療機構的廣告中。 網(wǎng)絡上充斥各種“生物診療”廣告，一些醫(yī)院以這種含義模

4、糊的新詞吸引患者。 </p><p>　　魏則西事件發(fā)酵一周后，輿論開始探究，魏則西為什么會選擇這家醫(yī)院？為什么會聽信醫(yī)生口若懸河的承諾？為什么沒有選擇正規(guī)的醫(yī)療機構？但目前的答案讓人失望，求生欲望強烈的魏則西，沒有更多的選擇。 </p><p>　　一種新的治療手段從實驗室誕生后，需要經(jīng)過試驗階段，最終證實安全有效后，才能成為規(guī)范的治療方法。在誕生到被寫入臨床治療指南之間，需要長達數(shù)年甚

5、至數(shù)十年的時間。在這個過程中，一些病人，特別是腫瘤病人，選擇參加臨床試驗，嘗試還未證實安全性有效性的治療。 </p><p>　　這樣的事每天都在中國各家醫(yī)院中發(fā)生，不同的是，獲得批準的臨床研究，會減免患者的醫(yī)療費用。而魏則西則進入了一家無良醫(yī)院，花費了巨額的費用。 </p><p>　　在簡政放權的大背景下，2015年，國務院取消49項非行政許可審批事項，取消的審批項目包括了由國家衛(wèi)生計

6、生委負責的第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批。新政策改變了之前對第三類技術嚴格審批的做法，將第三類醫(yī)療技術臨床應用和管理的責任，下放給醫(yī)療機構。 </p><p>　　如果把上面這些背景與魏則西事件聯(lián)系在一起可以發(fā)現(xiàn)，無論需要審批還是不需要審批，免疫療法在中國的亂象都沒有太大改變：非法廣告照樣鋪天蓋地，尋求希望的患者處處面臨陷阱。 </p><p>　　魏則西事件暴露了中國第三類醫(yī)療管理的現(xiàn)實

7、困境。 </p><p><b>　　魏則西的選擇 </b></p><p>　　免疫治療――聽起來很玄妙，我們以魏則西的病情，來看一看免疫治療究竟是個什么樣的技術。 </p><p>　　魏則西患的疾病叫做滑膜肉瘤，這是一種難治的腫瘤，通常出現(xiàn)在四肢的大關節(jié)處，以膝關節(jié)最常見，最初可能是關節(jié)附近的無痛腫塊。患者可能出現(xiàn)關節(jié)周圍腫脹或腫塊，腫塊

8、可沿軟組織伸展至整個前臂。滑膜肉瘤的病因現(xiàn)在還沒有被發(fā)現(xiàn)，它非常容易通過淋巴或者血行發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，患者多為年輕人群。目前的醫(yī)學數(shù)據(jù)是，滑膜肉瘤的5年生存率在60%左右。 按照規(guī)范的治療程序，手術切除是治療滑膜肉瘤最重要的手段，完整將腫瘤連同周圍組織切除，達到根治性切除，對于降低局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率具有重要的意義。對于腫瘤分期較高，外科邊界較復雜的病人，可以輔以術后放療?；煂τ诨と饬龅闹委煼浅Ｖ匾姸嗟难芯勘砻?，滑膜肉瘤屬于化療相

9、對敏感的肉瘤，因此，對于腫瘤較大，位置深，生長速度快的腫瘤，可以考慮手術前進行新輔助化療。 </p><p>　　魏則西是一個發(fā)現(xiàn)腫瘤時就已發(fā)生了轉(zhuǎn)移的病例，這樣的病人，占所有病例的10%～15%左右，發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，臨床治愈率確實較低。 科學對免疫系統(tǒng)和腫瘤的認識有了加深，發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)可能每時每刻都在清理癌細胞，讓人保持健康。因此，免疫治療的概念再次興起。 </p><p>　　得知自己

10、的病情如此嚴重，魏則西像很多患者一樣，在求生欲望的支配下，尋找標準程序之外的治療方法。這個時候，他通過百度搜索，找到了開展免疫治療的一家醫(yī)院。 </p><p>　　魏則西在花費20多萬費用后不幸離世，最初的報道中，免疫治療被當做是一種假技術或者淘汰技術。蔡鄭東主任解釋說：魏則西所接受的確實是較早期、特異性不高的免疫治療，并且缺乏對滑膜肉瘤有效的循證醫(yī)學證據(jù)。然而，免疫治療在滑膜肉瘤治療研究中，確實展現(xiàn)了不俗的療

11、效。例如，有一種以針對NY-ESO-1抗原的T細胞療法，臨床試驗獲得了較好的效果。此外，免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-1L針對軟組織肉瘤包括滑膜肉瘤的臨床試驗也正在進行中，我們有理由相信，這些藥物將有可能提高滑膜肉瘤的治愈率。 </p><p>　　可以說，魏則西生前搜索關于免疫治療的信息，并不能簡單地看做是盲目之舉，但是，中國至今沒有批準任何一種免疫治療藥物上市，免疫治療的臨床試驗也極少，魏則西不可能尋找到正

12、規(guī)的免疫治療。一些民營醫(yī)院抓住了免疫治療這個誘人的“賣點”，大肆宣傳，把免疫療法研究早期一種無法證明療效的技術，用在患者身上。最終的結果，只能是人財兩空。 </p><p>　　腫瘤治療的前沿技術 </p><p>　　免疫治療的概念，并不是最近才出現(xiàn)，早在一百多年前，一名紐約的醫(yī)生就開始試驗他的這個創(chuàng)想。 　　1891年，威廉?科里（William Coley）醫(yī)生想到，是不是可以由人

13、的免疫力來攻擊癌細胞，從而治療癌癥。他人為地給患者制造細菌感染，激活病人的免疫系統(tǒng)。后來有人統(tǒng)計，威廉?科里的療法治療效果和放化療差不多。但是，這個方法很難控制，危險性大。后來，放化療的療效被證實更加確切，免疫治療的概念逐漸被冷落。 </p><p>　　后來，科學對免疫系統(tǒng)和腫瘤的認識有了加深，發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)可能每時每刻都在清理癌細胞，讓人保持健康。因此，免疫治療的概念再次興起，醫(yī)生們希望免疫療法能夠成為新的腫瘤

14、治療技術。 </p><p>　　醫(yī)生們嘗試了各種方法。有一些醫(yī)生，把病人的血抽出來，在實驗室中將特定的免疫細胞培養(yǎng)擴增，再回輸給病人，希望它們能殺死癌細胞，但這種辦法的效果同樣不明確。魏則西接受的DC-CIK細胞免疫治療，就屬于這種方法，但這個技術早已被淘汰。 </p><p>　　DC-CIK細胞免疫治療中的DC，是樹突狀細胞的縮寫，是人體內(nèi)一種非常重要的免疫細胞。樹突狀細胞的發(fā)現(xiàn)者拉

15、爾夫?斯坦曼（Ralph Steinman）是世界頂尖的免疫學家，2011年，他憑借這個發(fā)現(xiàn)獲得諾貝爾獎。 </p><p>　　2007年，斯坦曼被診斷為晚期胰腺癌，這種惡性腫瘤的平均生存期只有幾個月。斯坦曼把自己研究的以樹突狀細胞為主的一種實驗性癌腫免疫療法，用在自己身上。斯坦曼活了4年半，遠遠超過了平均的存活時間。一些人用斯坦曼的故事來說明這種免疫療法的效果，但事實上，斯坦曼不是僅僅接受了這一種治療，而是嘗

16、試了至少8種療法，包括手術，化療，靶向藥物和至少4種不同的免疫療法。而且，他的胰腺癌對化療非常敏感，縮小很快。另外，平均的數(shù)據(jù)顯示，即使只做手術和化療，也有2%左右的胰腺癌病人會存活超過5年。也就是說，目前還沒有證據(jù)證明，免疫療法在延長斯坦曼的過程中，起到多大的作用。 </p><p>　　到了1990年代末，免疫治療的思路有了新的發(fā)展，基于免疫檢查點阻斷技術的免疫治療藥物出現(xiàn)。目前，美國已經(jīng)有6種基于檢查點阻斷

17、的腫瘤免疫治療藥物上市，一共積累了超過5萬個病例，總的有效率在30%左右，其中有5%～10%的病人療效維持的時間相當長，不少病人已經(jīng)存活了超過10年。這些接受治療的病人中絕大部分病例是黑色素瘤和肺癌的晚期病人，這兩種癌癥都是非常難治的癌癥。 </p><p>　　2014年，美國FDA用快速通道的方式批準了默克（Merck）制藥廠生產(chǎn)的一種免疫抑制劑藥物，這種藥是用于治療晚期黑色素瘤的。這一年的年底，百時美施貴寶

18、研制的另一種免疫治療藥物，也被批準用于治療晚期黑色素瘤。2015年，美國前總統(tǒng)卡特被診斷出患黑色素瘤，而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移到腦部。卡特接受了免疫治療，一個療程后他腦內(nèi)的腫瘤便已消失。 </p><p>　　因為卡特的經(jīng)歷，免疫治療聲名遠揚。2015年，F(xiàn)DA又批準了兩種免疫治療藥物用于特殊肺癌的治療。 </p><p>　　免疫治療藥物在黑色素瘤和肺癌上的表現(xiàn)，讓更多的科學家對免疫治療充滿信心，因

19、此，免疫治療成了醫(yī)藥領域最熱的研究課題，科學家希望這種治療方法能夠應用到更多的疾病中。 </p><p>　　盡管在這兩種癌癥中表現(xiàn)出色，但醫(yī)學界普遍的開發(fā)是，與靶向藥物相比，免疫治療效果還是不夠明確，并不是主流的治療方法。 </p><p><b>　　新技術帶來的挑戰(zhàn) </b></p><p>　　盡管免疫治療還不夠成熟，但對于一些晚期癌癥

20、病人來說，放手一搏是完全可以被理解的選擇。從另一個角度講，新藥或者新技術從誕生到成熟，也需要經(jīng)過臨床試驗的過程，而臨床試驗是需要病人的。 </p><p>　　對于這一類高風險、效果不明確的新技術，過去沒有明確的管理辦法。2009年3月，原衛(wèi)生部以規(guī)范性文件形式印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，明確將醫(yī)療技術分為三類，對第三類醫(yī)療技術實施準入管理。 </p><p>　　《辦法》規(guī)定，第三

21、類醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性論證和倫理審查，以及技術審核，同時衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門指定或者組建的技術審核機構，分別負責對第三類、第二類醫(yī)療技術臨床應用能力進行審核。 </p><p>　　隨后，原衛(wèi)生部發(fā)布了《首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄》，目錄中除了自體免疫細胞治療技術，還包括了器官移植、變性手術、造血干細胞治療技術等19項。當時，這些技術在經(jīng)過審批后是可以臨床應用的，但在

22、規(guī)定頒布后，沒有任何一項免疫治療臨床應用獲得過審批。 </p><p>　　到了2015年，衛(wèi)生部發(fā)布第三類醫(yī)療技術新政――《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》，決定取消第三類醫(yī)療技術臨床應用的準入審批，廢止2009年5月22日發(fā)布的《首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄》。 </p><p>　　新政公布了《限制臨床應用的醫(yī)療技術（2015版）》，未在這個名單內(nèi)的《首

23、批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄》其他在列技術，按照臨床研究的相關規(guī)定執(zhí)行。免疫治療在這一次的規(guī)定中，被劃出臨床應用技術的范疇，只能作為臨床研究。 </p><p>　　也就是說，無論2009年的規(guī)定還是2015年的新規(guī)，免疫療法在中國從來都沒有被批準進入臨床應用，從來都不是一種可以付費接受的治療方式。 </p><p>　　事實上，就算是批準免疫治療，中國也沒有藥物。目前免疫治療比較成

24、熟的藥物，都握在國外大藥企的手中，這些藥物要通過審批以后才能夠進入中國市場，但至今還沒有免疫藥物得到中國藥監(jiān)部門的批準。 </p><p>　　在美國，一些特殊的新藥，特別是腫瘤治療的新藥，藥品監(jiān)管部門會用快速審批的方式，讓藥品盡早進入臨床應用，因為很多病人不可能等到藥品正常審批通過。 </p><p>　　像免疫治療這樣的前沿治療方法，的確給管理和審批帶來新的挑戰(zhàn)，主管部門既要確保新技術