亞甲藍(lán)結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)定位的臨床研究.pdf

1、研究背景： 結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)病率高達(dá)第二位。我國(guó)CRC發(fā)病率已上升至第四位。全球每年新發(fā)CRC病人約100萬(wàn)人，每年因此病而死亡的約有50萬(wàn)人。目前對(duì)結(jié)直腸癌最有效的治療手段仍足外科手術(shù)，其切除的范圍包括受累的腸管及區(qū)域淋巴等組織。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否是結(jié)直腸癌最重要的預(yù)后因素之一。因此，如何判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是結(jié)直腸癌外科需要解決的課題。 前哨淋

2、巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是惡性腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)。這一概念是Cabanas在1977年首先提出的。根據(jù)腫瘤的生物特性，SLN的作用是反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵部位。目前關(guān)于SLN的研究已在各種實(shí)體瘤中廣泛開(kāi)展，其中，乳腺痛的SLN結(jié)果已獲公認(rèn)，被AJCC列入最新的TNM分期中。黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)也被推薦為早期手術(shù)治

3、療的可選擇標(biāo)準(zhǔn)手段之一。 結(jié)直腸癌的SLN研究已有二十多年歷史，但SLN在結(jié)直腸癌中的地位和作用仍存在爭(zhēng)議。為此，本研究以1％亞甲藍(lán)作結(jié)直腸癌SLN離體定位，通過(guò)病理檢查及多層切片，觀察并分析SLN檢出率、準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、假陰性率等問(wèn)題，探討SLN在結(jié)直腸癌中的意義，以期為結(jié)直腸癌外科提供更多的臨床數(shù)據(jù)和有益的幫助。 實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?1.以1％亞甲藍(lán)作結(jié)直腸癌新鮮離體標(biāo)本的SLN定位，通過(guò)病理檢查及多層切片，

4、觀察SLN檢出率、準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、假陰性率等指標(biāo)，并評(píng)價(jià)該定位技術(shù)的可行性和可靠性； 2.通過(guò)SLN定位分析探尋結(jié)直腸癌病人淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律，為其手術(shù)治療提供更為直接的依據(jù)，并幫助判斷其預(yù)后； 3.檢測(cè)病人術(shù)前外周血腫瘤標(biāo)記物CEA及CAl99水平，分析這些標(biāo)記物與腫瘤轉(zhuǎn)移是否存在相應(yīng)的關(guān)系。 病例與方法： 病人：研究收集了中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸外科2007年1月至2008年2月間本人所在治療組

5、收治的結(jié)直腸癌病人，共63例。其中男41例，女22例，平均年齡61.1(19～88)歲。腫瘤分布：升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸7例，直腸39例。63例病人中有10例已伴肝轉(zhuǎn)移。SLN定位方法：參照Wong報(bào)道的SLN離體定位方法，將用1％亞甲藍(lán)在新鮮離體標(biāo)本染色后10分鐘內(nèi)先藍(lán)染的第1.4個(gè)淋巴結(jié)視為SLN。其步驟如下：所有手術(shù)標(biāo)本均在離體后20分鐘內(nèi)以1％亞甲藍(lán)注入腫瘤邊緣，行SLN染色定位，所檢出的SLN分別送檢，并

6、收集標(biāo)本中的其余所有淋巴結(jié)，根據(jù)淋巴結(jié)位置，按腸旁(N1)、中間(N2)、中央(N3)三組送病理檢查。病理檢查：所有送檢淋巴結(jié)均行病理檢查。若SLN為陰性，則在每枚SLN的石蠟標(biāo)本上以30微米的間隔增加10層切片，再作病理檢查。CEA及CA199：術(shù)前檢測(cè)所有病人外周血CEA和CAl99數(shù)值。SLN的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)Louisville大學(xué)對(duì)SLN的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算SLN的檢出率、準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、假陰性率。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究

7、所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.SLN檢出情況： 絕大多數(shù)病人的手術(shù)標(biāo)本均可檢出SLN。SLN平均顯色時(shí)間為4分鐘(1-10分鐘)。49例病人中有47例檢出SLN，檢出率是95.92％。其中18例結(jié)腸癌病人有17例檢出SLN，檢出率是94.44％；31例直腸癌病人中有30例檢出SLN，檢出率是96.77％，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0

8、.05)。 47例病人共獲得SLN 98枚，其大小在4mm-15mm之間，平均每個(gè)手術(shù)標(biāo)本可獲得2.09(1～4)枚SLN。 2.SLN病理分析： 2.1 SLN的陽(yáng)性率及假陰性病例： 在檢出SLN的47例病人中，有42.55％(20／47)的病人存在SLN轉(zhuǎn)移，作進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)這些SLN陽(yáng)性的病人中有70.0％(14／20)存在下一站或其余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅有6例(30％)病人所檢出的SLN是唯一有轉(zhuǎn)移的淋

9、巴結(jié)，而其余的淋巴結(jié)為陰性。 本組SLN轉(zhuǎn)移陰性的27例病人(57.45％，27／47)絕大多數(shù)(92.59％，25／27)下一站淋巴結(jié)或其余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也呈陰性，而有2例(7.41％，2／27)存在下一站或其余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，即所謂的SLN假陰性，也稱之為跳躍轉(zhuǎn)移。 2.2 SLN轉(zhuǎn)移陰性病例加作多層切片： 對(duì)常規(guī)檢查SLN為陰性的27例病人(52枚SLN)，加做10層切片進(jìn)行病理檢查，結(jié)果在3例(11.11％)

10、病人的SLN中發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移，其中1例是SLN假陰性病人。 因此，本研究中實(shí)際上只有1例病人有跳躍轉(zhuǎn)移。 2.3 SLN與腫瘤的關(guān)系： 本研究中T4期病人的SLN轉(zhuǎn)移率為100.0％，T3期為50.0％，T2期、T1期的SLN轉(zhuǎn)移率依次下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)，SLN的轉(zhuǎn)移率與結(jié)直腸癌腫瘤的浸潤(rùn)深度有關(guān)，SLN轉(zhuǎn)移率隨浸潤(rùn)深度的增加而升高(相關(guān)系數(shù)rs=0.613，p<0.05)。而SLN的轉(zhuǎn)移率與腫瘤分化、大體類型之

11、間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)明顯關(guān)系(p均大于>0.05)。 3.SLN的綜合評(píng)價(jià)： 參照美國(guó)Louisville大學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出本研究SLN的檢出率是95.92％，準(zhǔn)確率是97.87％；特異性是95.83％；敏感性是94.45％；假陰性率是4.17％。 4.外周血腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系： 分析病人術(shù)前外周血CEA、CA199數(shù)值與腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和CEA、

12、CA199表達(dá)水平無(wú)關(guān)；但發(fā)現(xiàn)CEA水平明顯升高者，伴有肝轉(zhuǎn)移的可能性增加，而CA199表達(dá)水平和肝轉(zhuǎn)移與否無(wú)明顯關(guān)系。 結(jié)論： 1.本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以1％亞甲藍(lán)作結(jié)直腸癌新鮮離體標(biāo)本的SLN定位，是一種簡(jiǎn)單易行的可靠方法，有良好的可重復(fù)性和穩(wěn)定性； 2.SLN轉(zhuǎn)移與否基本能反映區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，但有極少數(shù)結(jié)直腸癌病人的SLN存在假陰性問(wèn)題，仍應(yīng)重視；對(duì)陰性的SLN增加多層切片，可減少假陰性率： 3.