不同界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨愈合影響的研究.pdf

1、肩袖止點(diǎn)修復(fù)是治療肩袖損傷的有效手段。目前，手術(shù)途徑有開(kāi)放手術(shù)、小切口開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)；縫合方式有經(jīng)骨隧道縫合固定、帶線錨釘縫合固定等；其中，腱-骨愈合是所有手術(shù)的核心問(wèn)題。影響腱-骨愈合的因素較多，如：縫合方式，固定方法和界面處理方式等；對(duì)界面處理方式的研究較少，爭(zhēng)議卻較大。打磨肩袖止點(diǎn)骨皮質(zhì)將耗費(fèi)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致骨床松動(dòng)，增加了肩袖縫合固定失敗或再撕裂的發(fā)生率。同時(shí)，慢性肩袖損傷后會(huì)引起肱骨大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)強(qiáng)度迅速下降，特別是

2、已患有骨質(zhì)疏松的老年人，若此時(shí)進(jìn)行去皮質(zhì)化處理，增加了錨釘被拔出的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 本研究擬從生物學(xué)和生物力學(xué)角度，對(duì)比觀察不同界面處理方式對(duì)腱-骨愈合的影響。同時(shí)，對(duì)肩袖損傷修補(bǔ)患者進(jìn)行臨床隨訪觀察，評(píng)價(jià)不同界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨愈合的影響。
　　 第一部分不同界面處理方式對(duì)腱-骨連接部生物學(xué)特性的影響本部分?jǐn)M建立兔肩袖損傷修復(fù)模型，對(duì)比觀察不同界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨連接部生物學(xué)特性的影響。
　　 一、

3、實(shí)驗(yàn)方法
　　 1.建立兔肩袖損傷修復(fù)模型選取日本短耳兔，將岡上肌腱-肱骨大結(jié)節(jié)連接部切斷，采用十字型交叉縫合法，將岡上肌腱縫合至肱骨大結(jié)節(jié)上。觀察動(dòng)物一般情況及離體標(biāo)本的大體情況。
　　 2.不同界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨連接部生物學(xué)的影響隨機(jī)分為兩組（松質(zhì)骨層組、皮質(zhì)骨層組），每組4只，觀察時(shí)相為術(shù)后4周、8周。通過(guò)組織染色、番紅O 固綠染色，天狼星紅染色，對(duì)比觀察不同界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨連接部生物學(xué)特性的

4、影響。
　　 二、實(shí)驗(yàn)結(jié)果
　　 1.動(dòng)物模型建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后情況穩(wěn)定，滿足了腱-骨愈合的要求。離體標(biāo)本大體觀察可見(jiàn)，術(shù)后4周標(biāo)本較健側(cè)輕微萎縮，術(shù)后8周時(shí)無(wú)明顯差異。
　　 2.組織學(xué)觀察術(shù)后4周，皮質(zhì)骨層組：肌腱側(cè)含有少量III 型膠原，鈣化纖維軟骨層細(xì)胞較多、染色較深，有少量骨母細(xì)胞。松質(zhì)骨層組：膠原纖維組織排列略凌亂，分布大量III膠原；可見(jiàn)明顯黑染的波浪狀線性潮線結(jié)構(gòu)。鈣化層組和軟骨下骨層組相互錨合，界

5、限明顯。
　　 術(shù)后8周，皮質(zhì)骨層組：肌腱側(cè)III 型膠原明顯減少。鈣化纖維軟骨層骨組織層移行分界不清，較術(shù)后4周明顯增厚、深染。軟骨下骨層仍然較薄。松質(zhì)骨層組：肌腱側(cè)仍有少量III 膠原，鈣化的纖維軟骨層較術(shù)后四周明顯增厚。骨側(cè)重塑現(xiàn)象明顯，見(jiàn)大量新生骨組織及少量新生血管。
　　 三、小結(jié)
　　 1.本部分建立了可復(fù)制的肩袖損傷修復(fù)模型。能滿足腱-骨愈合的實(shí)驗(yàn)觀察要求。
　　 2.兩種界面處理對(duì)腱-骨愈

6、合的生物學(xué)影響存在差異：松質(zhì)骨層組標(biāo)本骨側(cè)顯示了更明顯的成骨活性。皮質(zhì)骨層組標(biāo)本肌腱側(cè)恢復(fù)明顯，鈣化的纖維軟骨層也有不同程度的恢復(fù)。
　　 第二部分不同界面處理對(duì)腱-骨連接部生物力學(xué)特性的影響本部分在第一部分研究基礎(chǔ)上獲得標(biāo)本，通過(guò)對(duì)兔岡上肌-肱骨標(biāo)本的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，沿標(biāo)本的生物軸，以循環(huán)負(fù)荷方式牽拉岡上肌-肱骨復(fù)合體。測(cè)得外界應(yīng)力下最大負(fù)荷值、彈性模量值、失效能量值等指標(biāo)，對(duì)比兩種處理方式對(duì)腱-骨界面的生物力學(xué)影響。

7、>　　 一、實(shí)驗(yàn)方法
　　 1.測(cè)量正常岡上肌腱止點(diǎn)解剖學(xué)應(yīng)用游標(biāo)卡尺測(cè)量正常岡上肌腱止點(diǎn)的寬度、厚度，以及肱骨中軸與岡上肌腱中軸的交角。
　　 2.實(shí)驗(yàn)分組及標(biāo)本的術(shù)后處理將28只隨機(jī)分為兩組（松質(zhì)骨層組、皮質(zhì)骨層組），每組14只，觀察時(shí)相為術(shù)后4周、8周。獲取標(biāo)本后，切割岡上肌腱止點(diǎn)兩側(cè)及外側(cè)，將止點(diǎn)中部控制在3.5mm×2.5 mm 以內(nèi)。
　　 3.生物力學(xué)測(cè)定指標(biāo)標(biāo)本固定后加載2N-3N 前負(fù)荷，調(diào)整

8、負(fù)荷為5N-30N，固定往復(fù)位移1mm，頻率0.25Hz 循環(huán)牽拉40周。然后以1mm/s的前進(jìn)位移牽拉岡上肌腱至拉斷。記錄最大負(fù)荷及行進(jìn)位移，計(jì)算彈性模量、斷裂能量，最大負(fù)荷的平均增長(zhǎng)率。
　　 二、實(shí)驗(yàn)結(jié)果
　　 1.解剖測(cè)量結(jié)果岡上肌縱軸-肱骨縱軸角度平均163.3°；岡上肌腱止點(diǎn)長(zhǎng)度(矢狀位)平均為10.4mm；岡上肌腱止點(diǎn)寬度(冠狀位)平均為3.4mm，2. 生物力學(xué)測(cè)量結(jié)果術(shù)后4周，兩組各數(shù)據(jù)與空白對(duì)照組均存

9、在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中兩組間最大負(fù)荷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，皮質(zhì)骨層組明顯高于松質(zhì)骨層組。
　　 術(shù)后8周，兩組間最大負(fù)荷、斷裂能量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。皮質(zhì)骨層組的最大負(fù)荷、斷裂能量與術(shù)后4周相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。松質(zhì)骨層組的最大負(fù)荷與術(shù)后4周相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。兩組間彈性模量均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大負(fù)荷平均值的增長(zhǎng)率，皮質(zhì)骨層組較松質(zhì)骨層組增加13.46％。
　　 三、小結(jié)
　　 1.通過(guò)解剖學(xué)測(cè)量，為加載負(fù)荷提供必要的數(shù)

10、據(jù)，確定肩袖加載負(fù)荷的方向與肱骨成角163.3°，能準(zhǔn)確反映體內(nèi)肩袖的受力情況。
　　 2.兩種界面處理方式對(duì)肩袖止點(diǎn)腱-骨愈合的力學(xué)影響存在差異，皮質(zhì)骨組的生物力學(xué)特性表現(xiàn)更優(yōu)：皮質(zhì)骨層的最大負(fù)荷在術(shù)后4周、8周均優(yōu)于松質(zhì)骨組；失效能量在術(shù)后8周優(yōu)于松質(zhì)骨層組；術(shù)后恢復(fù)程度也明顯優(yōu)于松質(zhì)骨層組。
　　 第三部分不同界面處理方式修復(fù)肩袖的臨床療效觀察本部分?jǐn)M對(duì)比觀察術(shù)中打磨至松質(zhì)骨層或皮質(zhì)骨層的臨床效果。由于去皮質(zhì)化仍然

11、是腱-骨界面處理的主流，且非去皮質(zhì)化的觀察時(shí)間不足，未納入本實(shí)驗(yàn)研究中，僅觀察去皮質(zhì)的臨床療效。
　　 一、實(shí)驗(yàn)方法
　　 本部分通過(guò)臨床檢查、Constant 功能評(píng)分、Constant 修正評(píng)分和影像學(xué)檢查對(duì)肩袖患者進(jìn)行隨訪。共隨訪29例患者，其中17例患者臨床結(jié)果完整，均采用去皮質(zhì)修復(fù)肩袖。非去皮質(zhì)修補(bǔ)肩袖的患者因觀察時(shí)間不足，未納入本實(shí)驗(yàn)研究中。
　　 二、實(shí)驗(yàn)結(jié)果
　　 17例患者均表示疼痛明顯

12、緩解、功能較術(shù)前明顯恢復(fù)，對(duì)結(jié)果頗為滿意。Constant評(píng)分及Constant 修正評(píng)分均較術(shù)前大幅度增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后MRI 顯示岡上肌腱連續(xù)信號(hào)影，錨釘在位。
　　 三、小結(jié)
　　 經(jīng)去皮質(zhì)修補(bǔ)肩袖，所有患者均表示疼痛明顯緩解、患肢的功能明顯恢復(fù)。
　　 Constant 評(píng)分及Constant 修正評(píng)分也顯著提高，末次影像學(xué)顯示岡上肌腱在各層面均呈連續(xù)的、均勻的低信號(hào)影。去皮質(zhì)修補(bǔ)肩袖獲得較為滿意