重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理學(xué)常規(guī)

1、ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī).迅速及時(shí)接待患者，將患者 安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi) 空氣新鮮，溫、濕 度適宜，做好患者及家屬的人院（科）宣教。1 .及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥 物治療情況等。2 .急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴 速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好 各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。

2、3 .臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予 以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。 ⑷高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必 要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。4 .嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血情 況、Spo2、CVP、末梢循環(huán)及大小便

3、等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師 積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)， 需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7 .保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵 塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。8 .保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo) 尿，便秘者視病情予以灌腸。9 .視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基 本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10 .基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭

4、（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭 發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭： 醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每 日2次；注意眼的保護(hù)。血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī).觀察要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范 圍。(3)觀察引流管處傷口的情況。(4)拔管后觀察：有無(wú)胸悶、呼吸

5、困難、切口漏氣、滲液、出血、皮 下氣腫等癥狀。1 .護(hù)理措施(1)保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷 口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉 引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。 (2)胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患 者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使 肺擴(kuò)張。(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出

6、口平 面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸 膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30?60min 一次，以免管口被血 凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正 常水柱上下波動(dòng)4?6cm,如水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向 健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或 使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠 壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓

7、引流管然后打開 止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法： 觀察 引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸 上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。(4)運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)， 保持密封。(5)每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h,開始時(shí)為血性，以后顏色為 淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量 &g