工亡申請書

1、 工亡申請書 工亡申請書工亡申請書 1申請人:應，男，漢族，1979 年 4 月 15 日誕生，住 xx 市 xx 區(qū) xx鎮(zhèn) xxx 號。 申請人:會，女，漢族，1924 年 12 月 25 日誕生，住重慶 xx 市 xx區(qū) xxx 號。 被申請人:xx 筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住宅地:xx 市 xx 區(qū) xxx。 訴訟懇求: 1、懇求確認平與

2、被申請人的勞動關系。 事實及理由: 20xx 年初，平進入 xx 建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購置綜合保險。20xx 年 9 月 18 日 17 時 40 分，其在公司倉庫和工友崔 xx 選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申

3、請人不愿確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請! 證明人：唐 XX 電話：187XX007051 住址：瀏陽市 XX 鎮(zhèn) 職務：施工工地帶班員 申請事項 1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元（￥：7000.00元） 。 2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定撤除手術費捌仟元（￥：8000.00 元）

4、 。 3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間 23 天和出院后 30天專人護理（共 53 天×150 元）費用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元） 。 4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限 7 個月工資（3600 元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00 元） 。 5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故養(yǎng)分補助費叁仟元（￥：3000.00 元） 。 申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰