腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂對療效的影響

1、作者：喬維軍 電話：13997351618 郵編：810000 單位：西寧市第一人民醫(yī)院普外科 Email：qiaoweijun1973@126.com1腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂對療效的影響 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂對療效的影響【摘要】 【摘要】 目的 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂對療效的影響。 方法 方法 將 52 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊破裂者與隨機配伍的同期膽囊未破者 52 例在術(shù)中手術(shù)時間、生理鹽水沖洗量、引

2、流管放置例數(shù)，術(shù)后第一天最高體溫，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，術(shù)后二天內(nèi)出院例數(shù)等圍手術(shù)期指標(biāo)進行臨床對比研究。 結(jié)果 結(jié)果 在以上圍手術(shù)期指標(biāo)上膽囊未破者均優(yōu)于膽囊破裂者(P0．05)，均經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后住入我科。1表 1 兩組 LC 患者一般資料比較性別 組別 年齡(歲)男 女體重指數(shù)（kg/m2）A 組(n=52) 47.7±11.6 25 27 22.1±3.6B 組(n=52) 44

3、.7±12.8 24 28 22.3±2.7t (χ2)值 t =1.245 χ2=0.039 t =-0.242P 值 0.216 0.844 0.809表 2 兩組術(shù)前伴發(fā)疾病組別 糖尿病 高血壓病 冠心病 消化道潰瘍 慢性支氣管炎A 組(n=52) 5 4 3 2 1B 組(n=52) 7 5 2 3 0χ2 值，P 值 χ2=0.000 P=1.0001．2 方

4、法兩組均在氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉下采用標(biāo)準(zhǔn)“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)，CO2 氣腹壓力 12～14mmHg。兩組病例術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理基本相同。A 組手術(shù)過程中膽囊破裂，膽汁或伴結(jié)石外溢入腹腔，量約 5～120ml，為暗褐色濃稠膽汁或為白色膽汁，用標(biāo)本袋取出膽囊或（和）結(jié)石，術(shù)畢時均用生理鹽水徹底沖洗腹腔，視情況放置腹腔引流管，術(shù)后作者：喬維軍 電話：13997351618 郵編：810000 單位：西寧市第一人民醫(yī)院普外科 E

5、mail：qiaoweijun1973@126.com3時應(yīng)注意到即使是原位癌，手術(shù)過程中如造成膽囊破裂，也是會播散轉(zhuǎn)移的[8]。3．2 預(yù)防措施術(shù)前應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，對患者術(shù)前全面評價，預(yù)測手術(shù)難度，做好術(shù)者心理上準(zhǔn)備。通過對患者臨床資料的分析，對膽囊大小、外形、輪廓、膽囊壁厚度及硬度、膽囊積液、結(jié)石情況（大小、數(shù)目、位置和成分等） 、膽囊管（長度、大小和有無嵌頓等） 、膽囊三角的粘連情況、膽囊與周圍組織器官的關(guān)系、膽囊三角結(jié)構(gòu)及變異

6、等情況作出客觀評估，了解患者發(fā)病時間及有無腹部手術(shù)史、病態(tài)肥胖、左肝葉肥厚等情況。遵循學(xué)習(xí)曲線，學(xué)習(xí)曲線是一個實在的問題， LC 的早期學(xué)習(xí)手術(shù)例數(shù)為 20 例[9]，在早期學(xué)習(xí)階段，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇一般情況好，病種單一的非急性膽囊炎病例。隨著臨床經(jīng)驗的豐富、腹腔鏡操作技術(shù)的熟練，可逐步有選擇地開展難度較高的 LC，甚至可完成Mirizzi 綜合征、肝硬化的某些病例，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和能力，正確把握學(xué)習(xí)曲線中后期手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)

7、中膽囊破裂發(fā)生在牽拉膽囊，剝離膽囊和處理膽囊管時膽囊被分破或取出膽囊時將其撕破，我們術(shù)中注意以下幾點：（1）術(shù)中探查 進腹后應(yīng)在鏡下全方位探查膽囊及膽囊三角情況，評估手術(shù)難度。如發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥嚴(yán)重，膽囊積液積膿致膽囊張力大等情況，可在腹腔鏡下行膽囊減壓以降低膽囊內(nèi)壓力便于夾持，減壓處可結(jié)扎、上夾或鉗夾夾閉等；如發(fā)現(xiàn)膽囊三角為冰凍樣粘連，三管結(jié)構(gòu)不清，肝外膽管嚴(yán)重變異應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。 （2）避免反復(fù)鉗夾牽拉膽囊 術(shù)者應(yīng)有效輕柔牽拉膽囊暴露好

8、相關(guān)結(jié)構(gòu)，精細(xì)解剖，辨認(rèn)清楚肝總管、膽總管及膽囊管，處理好膽囊管和膽囊血管，切忌反復(fù)鉗夾、暴力牽拉膽囊、強行分離膽囊三角。避免不必要的出血，如突發(fā)大出血、膽道損傷及時中轉(zhuǎn)開腹，避免慌亂牽拉膽囊盲目止血致撕破膽囊及損傷膽管。 （3）細(xì)致剝離膽囊 根據(jù)膽囊的具體情況，靈活采用順行法、逆行法或順逆結(jié)合法剝離膽囊。分清膽囊床的解剖層次，呈蟻蝕樣逐步分離，避免鉤破膽囊，適時調(diào)整牽拉部位、方向和力度，避免扭曲、暴力撕拉膽囊。 （4）順利完整取出標(biāo)本

9、 完全游離膽囊后將膽囊置于肝膈面上，擴大戳孔，建議常規(guī)將膽囊置入標(biāo)本袋后完整的取出，特別是膽囊積液張力高、充滿性結(jié)石、膽囊炎癥較重和壁薄易破的膽囊，如膽囊積液積膿、膽囊結(jié)石多或大時，可將標(biāo)本袋內(nèi)的膽囊頸部提出腹壁用吸引器吸盡膽汁，用取石鉗在膽囊內(nèi)將結(jié)石夾碎后取出，通常減壓后易將標(biāo)本袋及膽囊順利取出腹腔。3·3 術(shù)中膽囊破裂的處理LC 術(shù)中一旦發(fā)生膽囊破裂時應(yīng)盡量減小損傷，冷靜妥善處理。首先應(yīng)立即吸盡外溢的膽汁及膽囊內(nèi)容物，再采

10、用鉗夾、縫合或圈套封閉膽囊壁破口，以避免膽囊內(nèi)結(jié)石散落腹腔，膽囊剝離后裝入標(biāo)本袋取出，術(shù)后徹底沖洗腹腔，必要時經(jīng)右側(cè)戳孔放置腹腔引流管。術(shù)中如有膽汁、膿液等膽囊內(nèi)容物流入腹腔，應(yīng)用大量溫生理鹽水沖洗直至干凈；如有結(jié)石散落腹腔，應(yīng)當(dāng)立即仔細(xì)檢查腹腔，用鉗子取出或置入標(biāo)本袋里與剝離膽囊一同取出，術(shù)畢對肝下間隙和膈下間隙進行徹底沖洗，以減小結(jié)石遺留所致并發(fā)癥，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素；如有膽囊破裂后解剖結(jié)構(gòu)暴露欠清，大出血，膽管損，膽囊粘膜不規(guī)則隆

11、起、糜爛或局部有乳頭狀物經(jīng)快速病檢證實為膽囊惡性腫瘤者等應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹?？傊?，LC 術(shù)中膽囊破裂后，延長了術(shù)中手術(shù)時間、增加了腹腔沖洗對機體的創(chuàng)傷，增加了術(shù)后機體的應(yīng)激反應(yīng)，延長了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中應(yīng)避免膽囊破裂的發(fā)生，以利于患者術(shù)后的恢復(fù)，貫徹加速康復(fù)外科治療的醫(yī)學(xué)理念。參考文獻 參考文獻[1] Kum CK，Eypasch E，Lefering R，et a1．Laparoscopic