學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)查驗(yàn)預(yù)防接種證和補(bǔ)種工作督導(dǎo)表

1、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)查驗(yàn)預(yù)防接種證和補(bǔ)種工作督導(dǎo)表 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)查驗(yàn)預(yù)防接種證和補(bǔ)種工作督導(dǎo)表單位名稱(chēng)： 位名稱(chēng)： 法人代表： 法人代表： 單位地址： 位地址： 電話 電話： 學(xué)校類(lèi)別：托幼機(jī)構(gòu)○ 小學(xué)○ 中學(xué)（初中）○學(xué)校類(lèi)型：公立○ 私立○

2、查驗(yàn)預(yù) 查驗(yàn)預(yù)防接種 防接種證工作開(kāi)展情況： 工作開(kāi)展情況：1、是否按照省下發(fā)的方案和廣州市兩局下發(fā)的指引開(kāi)展入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？ 是○ 否○2、是否指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本單位查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？ 是○ 否○ 負(fù)責(zé)人姓名： 職務(wù)： 3、參與查驗(yàn)預(yù)防接種證人員的名單及培訓(xùn)情況 姓名 崗位 職務(wù)/職稱(chēng) 是否參

3、加查驗(yàn)預(yù)防接種證有關(guān)的培訓(xùn)4、是否將依法查驗(yàn)預(yù)防接種證的工作納入新生報(bào)名程序？（查看 2011 年招生公告等） 是○ 否○5、是否在辦理招生預(yù)報(bào)名時(shí)，給家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人發(fā)放《關(guān)于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知》？（查看指引修訂文件的附件 1） 是○ 否○2011 年印刷“關(guān)于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知” 份，發(fā)放 份；2012 年印刷“關(guān)于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知” 份，發(fā)放 份。6、

4、是否通知兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人到現(xiàn)居住地所在的接種單位辦理兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)手續(xù)？ 是○ 否○7、是否查看兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)章，記錄查驗(yàn)情況，并憑查驗(yàn)章辦理入托入學(xué)手續(xù)？ 是○ 否○8、是否完整填寫(xiě)“廣州市兒童入托入學(xué)驗(yàn)證登記表”（具體見(jiàn)指引修訂文件附件 2，查看 2011年秋季及 2012 年春季登記表），并將登記表報(bào)送當(dāng)?shù)氐念A(yù)防接種單位？ 是○ 否○9、核對(duì)學(xué)?；麅?cè)與廣州市兒童入園入學(xué)驗(yàn)證登記表人數(shù)是否相符？是

5、○ 否○2011 年（秋季）若不相符，花名冊(cè)人數(shù) ，驗(yàn)證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 ；2012 年（春季）若不相符，花名冊(cè)人數(shù) ，驗(yàn)證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 。10、是否督促漏種兒童到屬地預(yù)防接種單位補(bǔ)種

6、相應(yīng)的免疫規(guī)劃疫苗？（查看 2011 年及2012 年相關(guān)通知）是○ 否○11、漏種兒童到屬地預(yù)防接種單位補(bǔ)種相應(yīng)的免疫規(guī)劃疫苗后，是否復(fù)查接種證？（查看廣州市兒童入托入學(xué)驗(yàn)證登記表） 是○ 否○抽查 1 個(gè)班（2011 年秋季入學(xué)新生），核實(shí)查驗(yàn)補(bǔ)種情況：班級(jí)名稱(chēng) ，2011 年秋季學(xué)生數(shù) 人，應(yīng)查驗(yàn)預(yù)防接種證兒童數(shù) 人，已查驗(yàn)兒童數(shù) 人，查驗(yàn)率 ；應(yīng)補(bǔ)種劑次 ，

7、已補(bǔ)種劑次 ，補(bǔ)種率 。12、是否收到接種單位反饋的兒童補(bǔ)種或補(bǔ)證信息？（查看指引修訂文件附件 2 或附件 3）是○ 否○ 13、是否將查驗(yàn)預(yù)防接種證的資料存檔？是○ 否○14、是否有教育或衛(wèi)生部門(mén)對(duì)本托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校開(kāi)展查驗(yàn)預(yù)防接種證工作的督導(dǎo)檢查？ 是○ （請(qǐng)注明前來(lái)督導(dǎo)檢查的單位）；否○15、是否向?qū)W生及家長(zhǎng)宣傳預(yù)防接種意

8、義和有關(guān)知識(shí)？是○ 否○受檢單 檢單位負(fù)責(zé) 負(fù)責(zé)人： 人： 督導(dǎo)員 導(dǎo)員： 督導(dǎo)日期 日期 年 月 日學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)查驗(yàn)預(yù)防接種證和補(bǔ)種工作督導(dǎo)表 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)查驗(yàn)預(yù)防接種證和補(bǔ)種工作督導(dǎo)表單位名稱(chēng)： 位名稱(chēng)： 法人代表： 法人代表： 單位地址： 位地址：

9、 電話 電話： 學(xué)校類(lèi)別：托幼機(jī)構(gòu)○ 小學(xué)○ 中學(xué)（初中）○學(xué)校類(lèi)型：公立○ 私立○查驗(yàn)預(yù) 查驗(yàn)預(yù)防接種 防接種證工作開(kāi)展情況： 工作開(kāi)展情況：1、是否按照省下發(fā)的方案和廣州市兩局下發(fā)的指引開(kāi)展入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？ 是○ 否○2、是否指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本單位查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？ 是○ 否○ 負(fù)責(zé)人姓名：

10、 職務(wù)： 3、參與查驗(yàn)預(yù)防接種證人員的名單及培訓(xùn)情況 姓名 崗位 職務(wù)/職稱(chēng) 是否參加查驗(yàn)預(yù)防接種證有關(guān)的培訓(xùn)4、是否將依法查驗(yàn)預(yù)防接種證的工作納入新生報(bào)名程序？（查看 2011 年招生公告等） 是○ 否○5、是否在辦理招生預(yù)報(bào)名時(shí)，給家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人發(fā)放《關(guān)于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知》？（查看指引修訂文件的附件 1） 是○ 否○2011 年印刷“關(guān)

11、于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知” 份，發(fā)放 份；2012 年印刷“關(guān)于查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證的通知” 份，發(fā)放 份。6、是否通知兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人到現(xiàn)居住地所在的接種單位辦理兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)手續(xù)？ 是○ 否○7、是否查看兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)章，記錄查驗(yàn)情況，并憑查驗(yàn)章辦理入托入學(xué)手續(xù)？ 是○ 否○8、是否完整填寫(xiě)“廣州市兒童入托入學(xué)驗(yàn)證登記表”（具體見(jiàn)指引修訂文件附件 2，查看

12、2011年秋季及 2012 年春季登記表），并將登記表報(bào)送當(dāng)?shù)氐念A(yù)防接種單位？ 是○ 否○9、核對(duì)學(xué)?；麅?cè)與廣州市兒童入園入學(xué)驗(yàn)證登記表人數(shù)是否相符？是○ 否○2011 年（秋季）若不相符，花名冊(cè)人數(shù) ，驗(yàn)證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 ；2012 年（春季）若不相符，花名冊(cè)人數(shù) ，驗(yàn)證登記表人數(shù)

13、 ，造成不相符原因 。10、是否督促漏種兒童到屬地預(yù)防接種單位補(bǔ)種相應(yīng)的免疫規(guī)劃疫苗？（查看 2011 年及2012 年相關(guān)通知）是○ 否○11、漏種兒童到屬地預(yù)防接種單位補(bǔ)種相應(yīng)的免疫規(guī)劃疫苗后，是否復(fù)查接種證？（查看廣州市兒童入托入學(xué)驗(yàn)證登記表） 是○ 否○抽查 1 個(gè)班（2011 年秋季入學(xué)新生），核實(shí)查驗(yàn)補(bǔ)種情況：班級(jí)名稱(chēng)

14、 ，2011 年秋季學(xué)生數(shù) 人，應(yīng)查驗(yàn)預(yù)防接種證兒童數(shù) 人，已查驗(yàn)兒童數(shù) 人，查驗(yàn)率 ；應(yīng)補(bǔ)種劑次 ，已補(bǔ)種劑次 ，補(bǔ)種率 。12、是否收到接種單位反饋的兒童補(bǔ)種或補(bǔ)證信息？（查看指引修訂文件附件 2 或附件 3）是○ 否○ 13、是否將查驗(yàn)預(yù)防接種證的資料存檔？是○ 否○14、是否有教育或衛(wèi)生部門(mén)對(duì)本托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校開(kāi)展查驗(yàn)預(yù)防接種證工作的督導(dǎo)檢查？