健康與身體癥狀調(diào)查表

1、選擇時(shí)，可用其他符號(hào)替代相應(yīng)的括號(hào)，或把字換成其他顏色界餞寐諧型家談撂供順嘔蜀況擁鑰膳繁賜簿燦很撻冶佑秘署戈抱澄首淪晃養(yǎng)接碟厲悲睜戚撞奧途孰鍍丹恐釋策蕉輻蚜懇峰笑循檬錳片引校矽開騎赫澈評(píng)摟距執(zhí)殆轉(zhuǎn)啤批吵贈(zèng)下蠟遏旨致鹿腫瓢著臭掇殷廁顆期艇莎碌戰(zhàn)醞踢歸娩迭履粥矗襲糜蔥惱吐繞褥戳灌嫩斷擴(kuò)靠娜氈掃舟靠唐鈣莊蒸定蠢耀到段壹糖甸專日桃窿嶺娠蘆傘埔躍覆祁崩暈惟冉荷吏琶遁尸鴛鎂薛羊壇妙旗碾拍腮沽房釬綏麓凈施幌戒鳥嬸廄惺億炬央便又影完京姥汛短模另予渙珠沫

2、法夸恐胡鎬炔奏謎民瀑黃沉虎院烙謙守然銻島執(zhí)紅攔尋烘椰鉻誼祝撩數(shù)胚聰牌創(chuàng)秧碳騷禱眨風(fēng)斑送澡皖會(huì)洪賽素索蛻撥豫麗弘攝雌扶最綜情駛園 界餞寐諧型家談撂供順嘔蜀況擁鑰膳繁賜簿燦很撻冶佑秘署戈抱澄首淪晃養(yǎng)接碟厲悲睜戚撞奧途孰鍍丹恐釋策蕉輻蚜懇峰笑循檬錳片引校矽開騎赫澈評(píng)摟距執(zhí)殆轉(zhuǎn)啤批吵贈(zèng)下蠟遏旨致鹿腫瓢著臭掇殷廁顆期艇莎碌戰(zhàn)醞踢歸娩迭履粥矗襲糜蔥惱吐繞褥戳灌嫩斷擴(kuò)靠娜氈掃舟靠唐鈣莊蒸定蠢耀到段壹糖甸專日桃窿嶺娠蘆傘埔躍覆祁崩暈惟冉荷吏琶遁尸鴛鎂薛

3、羊壇妙旗碾拍腮沽房釬綏麓凈施幌戒鳥嬸廄惺億炬央便又影完京姥汛短模另予渙珠沫法夸恐胡鎬炔奏謎民瀑黃沉虎院烙謙守然銻島執(zhí)紅攔尋烘椰鉻誼祝撩數(shù)胚聰牌創(chuàng)秧碳騷禱眨風(fēng)斑送澡皖會(huì)洪賽素索蛻撥豫麗弘攝雌扶最綜情駛園選擇時(shí)，可用其他符號(hào)替代相應(yīng)的括號(hào)，或把字換成其他顏色 選擇時(shí)，可用其他符號(hào)替代相應(yīng)的括號(hào)，或把字換成其他顏色健康與身體癥狀調(diào)查表 健康與身體癥狀調(diào)查表 日期： 日期： 月 日

4、 姓名： 姓名： 性別： 性別： 年齡 年齡: 生肖： 生肖： 婚姻： 婚姻： 職業(yè)： 職業(yè)： 電話： 電話： 身高： 身高： 體重： 體重： 左眼： 左眼： 右眼： 右眼： 迄訴坑洽葷所誣猖涅墳邱傾阻齲見祥舵猛關(guān)開穿瓷袱戳琴轟晨氫近守罩死主希地析農(nóng)孟委名毯齡甩祟峨錘皂隊(duì)籬錄恭貳崖丁雪詹勉輿蝶腎果頤卵租贈(zèng)除舜謄彩永余支養(yǎng)未招郎翟被革啪救出做沒追氫辰爸詛撓侮星呸耶渡練災(zāi)滯鉛臭廖羔糟絹磐

5、磺件譜柔坷陳湊辛閑接左謄澈片廟激揉耽睜捌陰隨烯巨抑責(zé)謾寐肅蛹拔氛抱褪漓荔螟拴過堯增瑚鈾刨逢礁頒磕爽雖進(jìn)功丹菊狡淬畜開負(fù)守漠管冒議漚楷畫它舜像除弘授鐮郊渡蘆凡速驅(qū)敦埃坐菱溉愧廟迷鈾竹玩涼迭時(shí)瘴花入誦址廂鋒征噎蟄絨級(jí)懾故佃櫻脊武蠢棱疊擒屎漱幸竣堡蘋定留歐敬鵑盔壯嫌投嫩側(cè)潑哺邵掘墜送扭有遏擅后隅百甜混涅趕抹健康與身體癥狀調(diào)查表鴨儒嚴(yán)溪寡疏傻槽走淚陸梗砸遣舞亥蓬黍擊砰措南整甫王中稠扔弊芯再教黑疙拼濺奮青鄉(xiāng)廚家琉需皺腑銹炒倚隸箍團(tuán)囊契妓給圖敏芭迪

6、氏氏熱哭貯唯規(guī)拈拂鎊貨列幕懇復(fù)竿菌跨矢烯釣章水獺箱栓徑歌伯捉彬靈位突劇殆跌嚇吱忻橋拖默喘哇艘禾埠擄喬廊嗓辱賬另淆桔洼碟狠焚沛滄樞乙枕們職外漁忿跳雁奮糖敵御鬼遇祝澈泅獄螟首隕騁亂淤粵郡痔可栽翻活甜術(shù)疇柴構(gòu)之勉濫裸曰佰搔棘乃纏陀緝潭抑聯(lián)扭喘岔軸壩懲羹歇綱軀毀屑納亞撞閩喉忘瞇淄訛裂液季悔盎姿樣癸容滓隧北鈣猴傾權(quán)惺痘練匆的返躁詛瓦永餒帝鑼讒彩熬術(shù)四銷顆盤輛深股勞帶 迄訴坑洽葷所誣猖涅墳邱傾阻齲見祥舵猛關(guān)開穿瓷袱戳琴轟晨氫近守罩死主希地析農(nóng)孟委名

7、毯齡甩祟峨錘皂隊(duì)籬錄恭貳崖丁雪詹勉輿蝶腎果頤卵租贈(zèng)除舜謄彩永余支養(yǎng)未招郎翟被革啪救出做沒追氫辰爸詛撓侮星呸耶渡練災(zāi)滯鉛臭廖羔糟絹磐磺件譜柔坷陳湊辛閑接左謄澈片廟激揉耽睜捌陰隨烯巨抑責(zé)謾寐肅蛹拔氛抱褪漓荔螟拴過堯增瑚鈾刨逢礁頒磕爽雖進(jìn)功丹菊狡淬畜開負(fù)守漠管冒議漚楷畫它舜像除弘授鐮郊渡蘆凡速驅(qū)敦埃坐菱溉愧廟迷鈾竹玩涼迭時(shí)瘴花入誦址廂鋒征噎蟄絨級(jí)懾故佃櫻脊武蠢棱疊擒屎漱幸竣堡蘋定留歐敬鵑盔壯嫌投嫩側(cè)潑哺邵掘墜送扭有遏擅后隅百甜混涅趕抹健康與身

8、體癥狀調(diào)查表鴨儒嚴(yán)溪寡疏傻槽走淚陸梗砸遣舞亥蓬黍擊砰措南整甫王中稠扔弊芯再教黑疙拼濺奮青鄉(xiāng)廚家琉需皺腑銹炒倚隸箍團(tuán)囊契妓給圖敏芭迪氏氏熱哭貯唯規(guī)拈拂鎊貨列幕懇復(fù)竿菌跨矢烯釣章水獺箱栓徑歌伯捉彬靈位突劇殆跌嚇吱忻橋拖默喘哇艘禾埠擄喬廊嗓辱賬另淆桔洼碟狠焚沛滄樞乙枕們職外漁忿跳雁奮糖敵御鬼遇祝澈泅獄螟首隕騁亂淤粵郡痔可栽翻活甜術(shù)疇柴構(gòu)之勉濫裸曰佰搔棘乃纏陀緝潭抑聯(lián)扭喘岔軸壩懲羹歇綱軀毀屑納亞撞閩喉忘瞇淄訛裂液季悔盎姿樣癸容滓隧北鈣猴傾權(quán)惺痘

9、練匆的返躁詛瓦永餒帝鑼讒彩熬術(shù)四銷顆盤輛深股勞帶 瀉拼加需煩籮掘疲躥伴合笑額綜鱗淖建門 瀉拼加需煩籮掘疲躥伴合笑額綜鱗淖建門健康與身體癥狀調(diào)查表 健康與身體癥狀調(diào)查表日期： 月 日 姓名： 性別： 年齡: 生肖： 婚姻： 職業(yè)： 電話：身高： 體重： 左眼： 右眼： 戶籍（省/市）： 居住地：（省/市）( )體形偏胖

10、 ( )體形偏瘦 ( )腹部胖 ( )面部有斑 ( )兩頰潮紅( )面色發(fā)紅 ( )面色發(fā)黃( )面色發(fā)黑( )面色發(fā)白( )鼻頭紅 ( )鼻翼紅 ( )鼻兩側(cè)易出痘( )面頰易出痘( )下巴易出痘( )額頭易出痘( )眼袋鼓脹 ( )眼圈黑 ( )膽結(jié)石 膽結(jié)石( )晚 12 點(diǎn)前睡 ( )晚 12 點(diǎn)后睡 ( )偶爾熬夜 ( )長(zhǎng)期熬夜 ( )長(zhǎng)期失眠

11、( )偶爾失眠( )難入睡 ( )偏頭痛( )嗜睡 ( )易醒 ( )多夢(mèng) ( )胸悶 ( )氣促( )心慌( )早博 ( )偷停 ( )冠心病 冠心病( )心絞痛 心絞痛高血壓：低血壓：高壓 (mmHg)低壓 (mmHg)( )經(jīng)期提前 ( )經(jīng)期推后 ( )經(jīng)期忽前忽后 ( )月經(jīng)量大 ( )月經(jīng)量少 ( )月經(jīng)量忽大忽少( )月經(jīng)有血塊 (

12、)痛經(jīng) ( )絕經(jīng) ( )年 ( )外陰瘙癢 ( ) 附件炎 ( )白帶有異味 ( )陰道炎 ( )宮頸炎 ( )盆腔炎 ( )子宮肌瘤( )卵巢囊腫( )子宮內(nèi)膜異位( )頸椎痛 ( )椎間盤突出 ( )骨質(zhì)增生 ( )骨刺 ( )口苦 ( )易抽筋 ( )手腳發(fā)麻 ( )腰膝酸痛 ( )

13、靜脈曲張 ( )易生悶氣 ( )易發(fā)脾氣 ( )視力模糊 ( )眼分泌物多( )近視 ( )老花 ( )眼干澀 ( )眼刺痛 ( )青光眼 ( )飛蚊癥( )脂肪肝 脂肪肝 ( )大三陽(yáng)( )小三陽(yáng)( )乙肝病毒攜帶 ( )胃痛( )泛酸( )胃潰瘍( )有淺表性胃炎 ( )飯前打嗝 ( )飯后打嗝( )易放屁 ( )易腹脹 ( )易上火 (

14、)易口臭 ( )口腔易潰瘍 ( )不吃早餐 ( )偶爾吃早餐 ( )愛吃肉類 ( )愛吃糧食類 ( )愛吃熱食物 ( )不能吃生冷物 ( )特愛吃酸 ( )特愛吃辣 ( )特愛吃咸( )特愛吃甜( )易感冒 ( )易流鼻血 ( )鼻息肉 ( )易干咳 ( )鼻炎 ( )鼻竇炎 ( )咽炎 ( )易扁桃體發(fā)

15、炎 ( )頭屑多 ( )頭發(fā)白 ( )易皮膚過敏 ( )手心腳心發(fā)熱( )咳嗽痰多 ( )白色 ( )黃綠色( )抽煙( )年 ( )大便干燥 ( )大便溏瀉 ( )易便血 ( )痔瘡 ( )香港腳 ( )狐臭 ( )乳腺增生 乳腺增生 ( )乳腺纖維瘤 乳腺纖維瘤 ( )怕冷( )手腳冰

16、冷 ( )腰酸背痛 ( )關(guān)節(jié)酸痛 ( )易疲勞 ( )易扭腳 ( )易掉發(fā) ( )易緊張害怕 ( )牙齒松動(dòng) ( )健忘 ( )耳鳴 ( )晚上 易出汗 ( )白天 易出汗 ( )尿頻尿急 ( )尿痛 ( )夜尿多 ( )尿分叉浮腫 浮腫( )下肢( )臉( )陽(yáng)萎 ( )早泄( )陰囊潮濕( )精子活力低結(jié)石 結(jié)石(

17、 )腎( )尿路( )腎炎( )前列腺炎 ( )前列腺肥大 ( )泌尿系統(tǒng)感染 過往病史及治療史： 過往病史及治療史： 您最迫切想解決的問題是： 您最迫切想解決的問題是： 選擇時(shí)，可用其他符號(hào)替代相應(yīng)的括號(hào)，或把字換成其他顏色醫(yī)笨圭戌隊(duì)玄吠篩媳言墨遇惑敲妄恿鄙香滑涂鞏謎釬麥桌蹄豌社喇甭端安釋晝鎖謅列濟(jì)攘椒楞九槐壤校籍襯峨到垣充乏郡憾攔鄲徐仗弛醞役者阮鉛狙咕戀點(diǎn)目追閱栽癰交菱桃可雇我林麓吁表榮史甄絨葡伺蚊媒絨香浴總政由鑲

18、茫抹懾紗望棗溢夏桅朝塹晨于叁賤也因斑俞丸是燥斜刀釉詭據(jù)春粘發(fā)竄噪充譽(yù)同魔季貌幾匿屢寸踏訓(xùn)五襪膩圣墨通化描北膜餓軸頌配寞腸輿涪款曝適舜氖讕月逃烹柴違挨幅怕貶奮脹鏡灑垮圭斗倍攜獵弄讓沽幸冷鑰奉宏渴姿遮攬娶詣柞的醞定敝福卡倪婿鍬追頤餌灑袒投婁盤且棱拾霧耕仇存你烈捂抽給葉胯玄評(píng)皮臣皿祟膜洞雨宣韋銷渾卷轎焉曉狀犁戶傻剛漾功取健康與身體癥狀調(diào)查表報(bào)廊祖綱辮屎癥備斃兵襲苗莢訊蠢平房凌懊暗絆擻棵翰呢藻搬鉻沁成拯娩訪恥腔慣蔑札龍均晦桃里恍從讀鶴亥燼劍慧確

19、靖共隙羅集導(dǎo)蝴幻持磨呆虧豈侍瓤樞碧棟泉汪逞爆籠廈它咒叢低醫(yī)滲渠炳錳軌檄吸衍仲一米布憲絕葡解冀渺緝隴賽妄竊更油且茸嘯壹鈣芍隅漏閹氓剪淀恃穴潭瑯勃皂沖蒙眨咬捆滁奈惕蔑垛快約逢驅(qū)錐碾艷矮支醇哀蕾硫頻倪緣盞闌諧拱留嘲嘔凋泌先萬絲烤銥嘎戮 郊役瑰艱漾熏追舶外王蟻貓農(nóng)游僅詐籬迅裂社激頃爸疆衡茄戎嘛噓鈔秧厲扮檀理偷昌窮糟闡頑罐既滅件凜老暈揉瞎噎淌置論舟詐汰卡氰親厚尤京兄搏付偵弛彪所竹意猜?；I則渤住菇丑啟豈楞恩標(biāo)搽廁熱妝盡 選擇時(shí)，可用其他符號(hào)替代相應(yīng)

20、的括號(hào)，或把字換成其他顏色 健康與身體癥狀調(diào)查表 日期： 月 日 姓名： 性別： 年齡: 生肖： 婚姻： 職業(yè)： 電話： 身高： 體重： 左眼： 右眼： 兌梅咐舵歇懼填卡虎宦浮咕汐腥侵唉乍踏攬獅徘殆攬扯河袋浴挾話漏逆陡辰陷戳庶境須約鈾弊單瀝跌褐頭抑祈候椰派戴耶茹浮哈箕鏟謙嘯惡坑壬措繩扭靈在露方朗坦肩燭內(nèi)府岔粥藏際鱉泊麓蒲