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文檔簡介
1、 1 / 2 人身損害賠償協(xié)議書(提供勞務者受害責任糾紛) 甲方: 甲方:賠償權(quán)利人: 身份證號: 乙方: 乙方:賠償義務人: 身份證號: 鑒于: 鑒于: 1、 年 月 日,甲方在 (地址)為乙方提供 勞務過程中,因 (詳述事件經(jīng)過
2、、受傷原因等基本情況) ,導致甲方遭受 (詳述受傷情況) 。 2、事故發(fā)生后,乙方及時將甲方送到了 醫(yī)院救治,經(jīng)治療甲方已于 年 月 日治愈出院。 甲方住院期間, 實際發(fā)生醫(yī)療費用共計 元;截止本協(xié)議簽署時, 乙方已支付甲方醫(yī)療費用 元, 并已支付甲方護理費、生活補助、誤工費、借款等其他各項費用合計 元。根據(jù)甲方出院時的醫(yī)囑,甲方后續(xù)
3、 續(xù)醫(yī)措施(如無需續(xù)醫(yī)措施,則注明無需進行續(xù)醫(yī)措施) 。 現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,在平等、自愿、合法的基礎上,依據(jù)相關法律法規(guī),自愿達成如下賠償協(xié)議: 一、基于本次事故發(fā)生的客觀事實,雙方一致確認并同意:對于本次事故給甲方造成的損失,甲方承擔 %的責任,乙方承擔 %的責任。 二、根據(jù)《侵權(quán)責任法》 、 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 等法律法規(guī)及司法解釋的規(guī)定, 甲方在本次事故
4、中受到的損失包括:醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補貼、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償以及因后續(xù)康復護理和繼續(xù)治療所必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費、誤工費等。甲乙雙方在充分了解甲方傷情、相關賠償項目及賠償標準的基礎上,經(jīng)過詳細計算,一致確認甲方因本次事故遭受的損失 (含前述各項及其他損失) 合計人民幣 元(大寫: 元整) 。 三、根據(jù)本協(xié)議第一條確
5、定的責任承擔比例,雙方在本協(xié)議第二條中協(xié)商確定的損失金額由甲方自行承擔人民幣 元 (大寫:元整) ,由乙方承擔人民幣 元(大寫: 元整) 。本協(xié)議簽署前,2 / 2 乙方已通過支付醫(yī)療費、護工費、生活補助、借款等合計支付甲方賠償金人民幣元(大寫: 元整) ,乙方還需向甲方支付賠償金人民幣 元(大寫: 元整) 。 四、甲方應于本協(xié)議
6、簽署后 1 日內(nèi),將甲方因本次事故發(fā)生的醫(yī)療費、護理費等票據(jù)原件提交給乙方。 乙方承諾在本協(xié)議簽署并收到甲方提交的票據(jù)原件后日內(nèi)向甲方銀行賬戶轉(zhuǎn)賬支付剩余的 元賠償金; 甲方指定本人如下賬戶作為該筆賠償金的收款賬戶: 戶名: 開戶行: 銀行賬號: 五、乙方付清本協(xié)議約定的乙方應承擔的賠償金額后,乙方已對甲方因本次事故造成的損害承擔了充分、 有效的賠償責任; 甲方同意不再向法院提起訴訟要求乙方承
7、擔其他任何責任, 甲方亦承諾不再以其他任何方式、 任何理由要求乙方再承擔其他任何責任。 六、本協(xié)議簽訂之后,甲乙雙方如有違反本協(xié)議規(guī)定的行為,違約方應當向守約方承擔違約金 元(大寫: 元整) 。 七、本協(xié)議簽署前,雙方已經(jīng)充分閱讀并理解以上協(xié)議條款內(nèi)容,均系雙方在自愿情況下的真實意思表示。 八、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效,一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,各份具有同等的法律效力。 (以下無正文) 附:甲乙雙方身份證復印
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