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1、蘇州市中小學(xué)生健康體檢表學(xué)校班級(jí)入學(xué)年份姓名性別民族出生日期年月日身份證號(hào)碼:父親文化程度母親文化程度(1初中以下、2初中、3高中、4大學(xué)及以上)既往病史1結(jié)核病2肝炎3腎炎4心臟病5風(fēng)濕病6過(guò)敏性疾病7其他:預(yù)防接種身高(cm)形體體重(kg)醫(yī)生簽名:收縮壓血壓(mmHg)舒張壓生理功能脈搏(次分)醫(yī)生簽名:結(jié)核菌素試驗(yàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(UL)化驗(yàn)肝功能膽紅素(umolL)右裸眼視力左醫(yī)生簽名:右0陰性1沙疑2陽(yáng)性沙眼左0陰性1沙疑2陽(yáng)性
2、眼科結(jié)膜炎0陰性1陽(yáng)性醫(yī)生簽名:牙周0陰性1牙齦炎2牙石3淺牙周袋4深牙周袋9其他(需說(shuō)明):口腔牙齒記錄方法一:無(wú)齲齒(乳牙A,恒牙0);齲齒(乳牙B,恒牙1);已充填牙有齲(乳牙C,恒牙2);已充填牙無(wú)齲(乳牙D,恒牙3);齲失牙(乳牙E,恒4牙);因其他原因缺牙(乳牙X,恒牙5);窩溝封閉(乳牙F,恒牙6)。記錄方法二:齲齒D(d);齲失M(m);齲補(bǔ)F(f)。醫(yī)生簽名:檢查結(jié)論:(公章)主檢醫(yī)師簽名:年月日注:“”小學(xué)、初中入學(xué)
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