2018陜西省學生家庭情況調查評議表

1、附件附件1陜西省學生家庭情況調查評議表（陜西省學生家庭情況調查評議表（——學年學年）學校：學校：年級：年級：班級：班級：姓名性別出生年月民族身份證號碼學號戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣鎮(zhèn)非農□農村學生基本信息戶籍地址姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況家庭經濟信息家庭人口數(shù)：；贍養(yǎng)人口數(shù)：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來源類型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；本人是否殘疾：□是□否；殘疾類型：□視力殘疾

2、□聽力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；是否孤兒：□是□否；是否單親家庭子女：□是□否；父母是否喪失勞動能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：□是□否；家庭是否遭受自然災害：□是□否；自然災害具體情況描述:；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：□是□否；突發(fā)意外事件具體情況描述:；其他：。D.家庭經濟不困難□年月日認定決定學校意見經評議小組推薦、認真審核后□同意評議小組意見。□不同意評議小組意見。調整為：。校長簽字：年月日