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1、附件附件1陜西省學生家庭情況調查評議表(陜西省學生家庭情況調查評議表(——學年學年)學校:學校:年級:年級:班級:班級:姓名性別出生年月民族身份證號碼學號戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣鎮(zhèn)非農□農村學生基本信息戶籍地址姓名年齡與學生關系工作(學習)單位職業(yè)年收入(元)健康狀況家庭成員情況家庭經濟信息家庭人口數(shù):;贍養(yǎng)人口數(shù):;家庭人均年收入(元):;家庭主要收入來源類型:;家庭欠債金額(元):;欠債原因:;本人是否殘疾:□是□否;殘疾類型:□視力殘疾
2、□聽力殘疾□智力殘疾□其他殘疾;是否孤兒:□是□否;是否單親家庭子女:□是□否;父母是否喪失勞動能力:□是□否;家中是否有大病患者:□是□否;是否烈士子女或優(yōu)撫子女:□是□否;家庭是否遭受自然災害:□是□否;自然災害具體情況描述:;家庭是否遭受突發(fā)意外事件:□是□否;突發(fā)意外事件具體情況描述:;其他:。D.家庭經濟不困難□年月日認定決定學校意見經評議小組推薦、認真審核后□同意評議小組意見。□不同意評議小組意見。調整為:。校長簽字:年月日
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