學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表

1、學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表學(xué)校：年級(jí)：班級(jí)：姓名性別出生年月民族身份證號(hào)碼學(xué)號(hào)戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣鎮(zhèn)非農(nóng)□農(nóng)村學(xué)生基本信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況家庭經(jīng)濟(jì)信息家庭人口數(shù)：；贍養(yǎng)人口數(shù)：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來(lái)源類型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；本人是否殘疾：□是□否；殘疾類別：□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；是否孤兒：□是□否；是否單親家庭子女

2、：□是□否；父母是否喪失勞動(dòng)能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：□是□否；家庭是否遭受自然災(zāi)害：□是□否；自然災(zāi)害具體情況描述：；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：□是□否；突發(fā)意外事件具體情況描述：；家庭勞動(dòng)力人口數(shù)：；家庭成員失業(yè)人數(shù)：。民政扶貧指標(biāo)是否建檔立卡戶：□是□否是否五保戶：□是□否是否低收入家庭：□是□否是否低保戶：□是□否其他：。學(xué)生家庭所在地村（居）委會(huì)該生家庭經(jīng)濟(jì)是否困難：□是□否經(jīng)辦人簽

3、字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在地縣級(jí)民政部門該生家庭目前是否是低保家庭：□是□否經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在地縣級(jí)扶貧部門該生家庭目前是否是農(nóng)村建檔立卡貧困戶：□是□否經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章）年月日注：證明材料可附于表后。學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由學(xué)生簽字：年月日注：可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。A家庭經(jīng)濟(jì)特別困難□B家庭經(jīng)濟(jì)困難□C家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□民主評(píng)議推薦檔次D家庭經(jīng)濟(jì)不困難□陳述理由評(píng)議小組組長(zhǎng)