不明原因胸腔積液的診斷策略-謝燦茂

1、不明原因胸腔積液的診斷策略,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝 燦 茂,概述,內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國(guó)估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬(wàn)我國(guó)年發(fā)病數(shù)約672萬(wàn)掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理,,美國(guó)胸腔積液年發(fā)病情況,,充血性心力衰竭 50 萬(wàn),肺炎性積液 30 萬(wàn),癌性積液 20 萬(wàn),肺栓塞1

2、5 萬(wàn),病毒病 10 萬(wàn),肝硬化 5 萬(wàn),胃腸病2.5 萬(wàn),,胸腔積液分析的價(jià)值,提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液的原因胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可 增加50%的病因診斷胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀 體征，75%患者得到病因診斷,,適應(yīng)證,所有不明原因的胸腔積液某些臨床不典型或治療效果不滿意的漏出液例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱患側(cè)臥位

3、胸片積液厚度 > 10 mm,,禁忌證,出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機(jī)械通氣活動(dòng)性皮膚感染肌酐 > 6mg/dl, 出血危險(xiǎn)性增加凝血酶原時(shí)間大于2倍以上，血小板計(jì)數(shù) < 25,000/mm3,,并發(fā)癥,針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟,,胸積液分析可建立的診斷（1）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間 膿 胸 外觀；培養(yǎng)

4、床邊，24-48h 腫 瘤 細(xì)胞學(xué) 24-48h 狼 瘡 狼瘡細(xì)胞 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 結(jié) 核 抗酸菌、培養(yǎng)陽(yáng)性 數(shù)分鐘至數(shù)周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 數(shù)小時(shí) 真 菌 真菌、培養(yǎng)陽(yáng)性 數(shù)分鐘至數(shù)天 乳 糜 胸 甘油三脂>110、乳粒 數(shù)分鐘至48h,,,,胸積液分析可建立的診斷（

5、2）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間血 胸 胸/血紅細(xì)胞壓積>0.5 數(shù)分鐘尿 胸 胸/血肌酐>1.0 數(shù)小時(shí)腹膜透析 蛋白質(zhì) 1.0 數(shù)小時(shí)類 風(fēng) 濕 特征性細(xì)胞學(xué) 24-48 h,,胸腔積液的外觀判斷（1）,積液顏色 提 示 診 斷淡黃 漏出液、某些滲出液紅（血性） 腫瘤、BAPE、

6、PCIS或肺栓塞白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑 曲菌病黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎,,,胸腔積液的外觀判斷（2）,積液特征 提 示 診 斷膿性 膿胸粘稠 胸膜間皮瘤碎屑 類風(fēng)濕性胸膜炎混濁 炎癥性或脂性積液緹魚醬 阿米巴肝膿腫 惡臭

7、 厭氧菌膿胸氨味 尿胸,,漏出液和滲出液的鑒別,臨床表現(xiàn)找到線索Light 標(biāo)準(zhǔn)1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 > 0.52. 胸液/血清LDH比率 > 0.63. 胸積液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二任何一項(xiàng)符合為滲出液，無(wú)一項(xiàng)符合者為漏出液,,滲出液和漏出液的鑒別（2）,胸積液膽固醇濃度> 60 mg/dl 為滲出液， 1.2 g/dl 漏出液，

8、 0.6滲出液，< 0.6 漏出液,,滲出液和漏出液的鑒別（3）,幾項(xiàng)研究對(duì)比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度 98%，漏出液77%臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定血清-胸積液白蛋白梯度蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，測(cè)定胸積液中的膽固醇濃度細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？,,滲出液和漏出液的鑒別（4）,漏出液特征漏出液為草黃色、無(wú)粘性和無(wú)味有核細(xì)胞計(jì)數(shù) < 1000/ul

9、細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低pH為堿性（7.45 - 7.55）,,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,研究目的新的生化標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏、滲出液的效能與Light 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比漏、滲出液重復(fù)測(cè)定參數(shù)之間的變化

10、243例胸積液，61例漏出，182例滲出測(cè)定胸液和血清蛋白質(zhì)、LDH、膽固醇和膽堿酯酶,,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,Light標(biāo)準(zhǔn)敏感度99%，特異度96%胸積液LDH-膽固醇聯(lián)合敏感度96%，特異度93%胸積液LDH單項(xiàng)特異度95%最高與5年

11、前所作的診斷試驗(yàn)相比敏感度、特異度和準(zhǔn)確度沒(méi)有變化,,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,結(jié)論Light 標(biāo)準(zhǔn)仍然是區(qū)別漏出液和滲出液的最好選擇基于價(jià)格－效率比的理由，胸積液LDH-膽固醇測(cè)定是另一選擇,,漏出性胸積液的原因（1）,漏出液充血性心力衰竭肝

12、硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥,評(píng) 論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫,,,漏出性胸積液的原因（2）,漏出液尿胸肺不張縮窄性心包炎萎陷肺上腔靜脈阻塞,評(píng) 論同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液慢性炎癥的結(jié)果急性高靜脈壓,,,,胸積液蛋白質(zhì)濃度,漏出液 < 3.0 g/dl利尿后蛋白質(zhì)可升高結(jié)核性多大于4.0 g/dl明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤

13、蛋白電泳無(wú)診斷價(jià)值肺吸蟲病Ig E水平升高,,乳酸脫氫酶（LDH）,用于鑒別滲出液和漏出液反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo)LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇LDH隨著時(shí)間降低，病變好轉(zhuǎn)LDH同功酶鑒別病因無(wú)幫助僅用于血性胸積液鑒別診斷,,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定義< 60 mg/dl；積液/血清 < 0.5類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大，< 40 mg/dl，肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病

14、42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl,,葡萄糖（2）,惡性胸腔積液15~25% < 60 mg/dl預(yù)測(cè)預(yù)后葡萄糖降低者1. 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高3. 胸膜活檢陽(yáng)性率高4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5. 存活時(shí)間較短,,淀粉酶（1）,胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)1. > 血清正常值上限2. 胸水/血清比值 > 1.0胰腺疾病機(jī)制：1.胰酶與膈肌

15、的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈,,淀粉酶（2）,急性胰腺炎早期正常；隨時(shí)間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無(wú)腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷,,淀粉酶（3）,惡性胸腔積液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病輕-中度，唾液型為主非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤

16、食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高,,pH（1）,正常胸積液接近7.60漏出液7.40~7.55滲出液7.30~7.45pH降低應(yīng)同時(shí)葡萄糖降低和LDH升高pH降低見于復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液,,pH（2）,復(fù)雜性類肺炎性積液1000 /L，胸 腔引流變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高,,pH（3）,食管破裂< 6.6 可診斷機(jī)制：胸腔內(nèi)

17、感染而非胃酸反流 不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液預(yù)測(cè)惡性胸腔積液預(yù)后， < 7.30胸膜活檢和細(xì)胞陽(yáng)性率高胸膜固定術(shù)效果差存活時(shí)間短,,胸積液酸中毒和低葡萄糖,,,有核細(xì)胞分析（1）,計(jì)數(shù)> 50,000/ul, 類肺炎性胸積液> 10,000/ul, 類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、PCIS、狼瘡性分類急性胸膜損傷 - 中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷 - 淋巴細(xì)胞,,有核細(xì)胞分析（2）,淋巴細(xì)

18、胞占優(yōu)勢(shì)（85 - 95%）結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸癌性（50 - 70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液,,淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(>80%)胸積液,結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黃指甲綜合征類風(fēng)濕性胸膜炎結(jié)節(jié)病萎陷肺,最常見，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞慢性胸積液的原因常伴肺萎陷> 90%, 可能為漏出液

19、胸液壓 < -7 cm H2O,,有核細(xì)胞分析（3）,嗜酸性粒細(xì)胞增多（> 10%）良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害嗜堿性白細(xì)胞增多 ( > 10%)僅見于白血病胸膜浸潤(rùn)間皮細(xì)胞減少結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化,,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）,疾 病 評(píng) 論氣胸

20、 最常見原因血胸 1-2周后發(fā)生肺栓塞 伴血性積液胸穿后 由于氣胸或出血寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病,,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）

21、,疾 病 評(píng) 論真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病藥物性病 呋喃妥因淋巴瘤 何杰金病癌腫 雖有血性積液但不常見結(jié)核性 罕見,,細(xì)胞學(xué)檢查,40 - 90%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性原因：類惡性胸積液腫瘤對(duì)局部的影響（阻塞性肺不張、類 肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流障礙）全身

22、影響（肺栓塞）治療付作用（放射治療）標(biāo)本量少檢查者經(jīng)驗(yàn),,胸積液病因鑒別,結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（ADA）> 45IU/L干擾素-? >3.7 U/ml惡性胸腔積液CEA > 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽(yáng)性較多,,胸積液病因診斷,CA 15-3, 19-9, 72-4（糖類抗原）CA 125（癌抗原）CYFRA 21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷）TPA-M

23、（組織多肽抗原）SCC（鱗狀細(xì)胞抗原）NSE（神經(jīng)元特異烯醇酶）鐵蛋白SSEA-1（唾液酰時(shí)期專一性胚胎抗原）HLA-1抗原,,胸積液病因診斷（端粒酶）　　　　　 中華結(jié)核和呼吸雜志，２001（4）,目的研究胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔積液中的鑒別診斷價(jià)值，并與癌胚抗原（CEA）進(jìn)行對(duì)比方法 用PCR-ELISA法檢測(cè)65例患者胸腔積液的端粒酶活性，用EIA法檢測(cè)胸腔積液CEA水平,,胸積液病因診斷

24、,根據(jù)最終診斷結(jié)果，65例患者分成2組：（1）非惡性胸腔積液組：35例；（2）惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢測(cè)結(jié)果與胸腔積液CEA測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較結(jié)果 非惡性胸腔積液中端粒酶陽(yáng)性2例（5.7%），惡性胸腔積液中27例陽(yáng)性（90%）,,胸積液病因診斷,端粒酶活性測(cè)定診斷惡性胸腔積液靈敏度為0.90，特異度0.94，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值0.93，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值0.92，正確率0.92CEA診斷靈敏度為0.60，特異度0.89

25、，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值0.82，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值0.72，正確率0.75,,,,靈敏度 特異度 正確率 J LR+ Odds+,胸腔積液端粒酶和CEA診斷效能的綜合評(píng)價(jià),端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0

26、.75 0.486 5.26 4.49,,胸積液病因診斷,結(jié)論 胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積液的診斷效能明顯優(yōu)于CEA測(cè)定，可作為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段,,胸積液病因診斷 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，（1）,研究目的結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的變化鑒別診斷上的價(jià)值病理生理過(guò)程的作用,胸積

27、液病因診斷,結(jié)核性35例，惡性35例，對(duì)照20例RIA測(cè)定TNF、IL-8雙抗體夾心ELISA測(cè)定sICAM-1流式細(xì)胞儀測(cè)定PMN的CD11b/CD18,,,ROC 臨界值 敏感度 特異度 正確度,TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的診斷效能,胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75

28、 0.88胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88

29、 0.92 0.90,,,,聯(lián)合檢測(cè)診斷效能,檢測(cè)指標(biāo) 靈敏度 特異度 正確度,TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0

30、.98IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00,,結(jié)論 ? TNF、IL-8、sICAM-1可作為良惡性胸 液的鑒別診斷指標(biāo) ? 聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效率,胸積液病因鑒別,近年對(duì)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性胸積液的分析表明1%~5%是漏出液原因?yàn)椴l(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ摺⒛I功能衰竭、深靜脈血栓等惡性胸腔積液24.4%~77.4%嗜酸性細(xì)胞增多，

31、不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點(diǎn)胸膜活檢Cope, Abrams, Raja, TruCut……….,,胸積液病因診斷,內(nèi)科胸腔鏡 ?僅需要局麻，簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、診斷效率高 ?安全、少并發(fā)癥 ? 可行胸腔內(nèi)治療敏感性85%，特異性100%，8%假陰性，無(wú)假陽(yáng)性45%胸膜病變無(wú)胸積液，胸膜轉(zhuǎn)移性病變87%在臟層、47%在壁層,,非特異性胸膜炎,一般情況穩(wěn)定無(wú)體重減輕PPD陰性無(wú)發(fā)熱（T < 38°C)

32、胸液中淋巴細(xì)胞不超過(guò)95%積液量不超過(guò)胸腔的50%,,對(duì)策,有可能治愈的是結(jié)核性胸膜炎癌瘤的已屬于晚期少數(shù)是類惡性胸腔積液應(yīng)積極尋找病因,,臨床線索不被遺漏,回顧病史藥物治療臨床征像排除肺栓塞、腹腔內(nèi)疾病反復(fù)胸穿，找癌細(xì)胞胸膜活檢+胸膜組織培養(yǎng)非特異性胸膜炎，建議胸腔鏡,PPD,陽(yáng)性 陰性,胸液淋巴細(xì)胞為主 抗癆治療,6~8周內(nèi)