一例骶尾部四期壓瘡的護(hù)理ppt課件

1、一例骶尾部Ⅳ期壓瘡的傷口護(hù)理,鄭燕玲,,,,,,匯報(bào),,1 前言,,,,2 病例介紹,3 護(hù)理評(píng)估,4 護(hù)理問題,5 護(hù)理難點(diǎn),6 護(hù)理措施,,7 效果評(píng)價(jià),,8 體會(huì)、討論,前 言,近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡” ，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死, 稱為潰瘍較符合病理特征。,定義： 是機(jī)體

2、某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。,病 史 介 紹,鄭某，女，89歲，因臀部皮膚潰爛一個(gè)月余入院 診斷：骶尾部壓瘡10.16入院后予以清創(chuàng)、減壓、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理10.21請(qǐng)傷口造口門診會(huì)診無高血壓、糖尿病等既往史神智清楚，精神差，消瘦貌，生命體征正常，10.17血紅蛋白100g/L,白蛋白29.1g/L

3、，骶尾部可見9*8cm潰爛創(chuàng)面深及肌腱,護(hù) 理 評(píng) 估,整體評(píng)估 1.皮膚受損的原因 內(nèi)因包括年齡大，長期臥床，外因包括存在壓力及潮濕刺激 2.傷口持續(xù)時(shí)間 患者傷口持續(xù)一個(gè)多月，無愈合現(xiàn)象 3.影響傷口愈合因素 全身因素包括患者年齡大，營養(yǎng)狀況差等，局部因素包括傷口的位置在骶尾部，傷口大且有潛行、傷口有感染、傷口過于潮濕,護(hù) 理 評(píng) 估,局部傷口評(píng)估(assessments)A(解剖位置和傷口時(shí)間)：骶尾部

4、2013/10/21S(大小、形狀、階段)：8.5cm*7.0cm，不規(guī)則形，傷口處于炎癥期S(竇道、潛行)：無竇道，12至3點(diǎn)的潛行最深2cm，6至8點(diǎn)潛行最深3cmE(滲出液)：大量黃色膿性伴異味S(敗血癥或感染)：有感染癥狀,,,,,,護(hù) 理 評(píng) 估,S(周圍皮膚)：周圍皮膚色素沉著，紅腫M(浸漬)：有浸漬E(傷口邊緣和上皮組織)：傷口邊緣不整齊N(壞死組織)：75%黃色壞死組織T(傷口基底組織)：75%黃色壞死組

5、織+25%紅色組織S(記錄傷口情況)：傷口記錄專用表疼痛：清洗傷口時(shí)患者表情痛苦,,,,,,,護(hù) 理 問 題,皮膚完整性受損：與長期臥床受壓有關(guān)體液失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量丟失滲液有關(guān)缺少家庭支持系統(tǒng)疼痛恐懼,護(hù) 理 難 點(diǎn),,護(hù) 理 措 施,1.清除壞死組織 采用自溶性清創(chuàng)和機(jī)械性清除相結(jié)合 松軟的壞死組織予以機(jī)械性清創(chuàng)，不易清除的先使用水凝膠敷料,護(hù) 理 措 施,2.控制感染 1） 行細(xì)菌培養(yǎng)，基

6、本無耐藥性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，無發(fā)熱，使用生理鹽水清洗傷口，并使用抗生素局部外敷5-6分鐘，全身使用抗生素治療(頭孢替安) 2）使用含Ag離子新型敷料,護(hù) 理 措 施,3.傷口滲液的處理 1）傷口滲液量多，滲液泡沫敷料及藻酸鹽敷料吸收 2）增加換藥次數(shù),護(hù) 理 措 施,4.傷口潛行的處理 徹底清洗潛行后使用藻酸鹽敷料填充潛行的基底,護(hù) 理 措 施,5.營養(yǎng)支持患者白蛋白低，予以白蛋白輸注，10.24白蛋白29.

7、9g/L遵醫(yī)囑輸注氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食,,研究認(rèn)為，營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)從治療壓瘡初期開始，原則是高能量、高蛋白、高維生素飲食，根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果結(jié)合病人個(gè)體情況作動(dòng)態(tài)調(diào)整，使壓瘡真正由內(nèi)到外的愈合,護(hù) 理 措 施,6.減輕疼痛1）盡量經(jīng)過敷料的自溶性清創(chuàng)后再清創(chuàng)松軟的壞死組織2）轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)安慰患者7.解除壓力，減少潮濕 使用減壓用具，定時(shí)翻身，保持床單元清潔干燥,護(hù) 理 措 施,8.心理護(hù)理 因患

8、者年齡大、身體差，身邊無家人照護(hù)，長期在養(yǎng)老院生活，因此我們多次與家人溝通，告知老人病情嚴(yán)重程度，家人的關(guān)心照護(hù)的重要性,效 果 評(píng) 價(jià),患者傷口情況得到改善（圖片）,體 會(huì),現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段濕性敷料在壓瘡治療中的優(yōu)越性： 1）有利于保護(hù)創(chuàng)面的濕性環(huán)境 2）較其他藥物治療副作用小 3）減少換藥次數(shù) 4）減輕疼痛,討 論,1. 壓瘡是護(hù)理的“三

9、大并發(fā)癥”之一，其治療和護(hù)理是護(hù)理工作者多年來一直研究的課題。傳統(tǒng)的護(hù)理認(rèn)為傷口愈合需要干燥的環(huán)境，所以滲出液多時(shí)提倡使用烤燈，現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為創(chuàng)面避免使用烤燈，因?yàn)榭緹舨粌H會(huì)使傷口干痂脫水，而且依據(jù)皮膚溫度每增加一度會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及需要量增加10%的理論，使用烤燈可以造成細(xì)胞缺氧，甚至壞死，所以傷口應(yīng)避免使用烤燈。2. 另外傳統(tǒng)護(hù)理認(rèn)為局部使用消毒劑，保持創(chuàng)面清潔干燥有利于傷口的愈合。有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)面應(yīng)避免使用消毒劑，因?yàn)橄?/p>

10、劑在控制感染的時(shí)可破壞新生細(xì)胞，不利于肉芽組織的生長和創(chuàng)面的愈合，可以用生理鹽水取代消毒劑清潔傷口。,,濕性愈合的原理？,[1]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1版.2010:138.[2]徐云俠.銀離子抗菌敷料在感染性壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2011,32(7):1010-1012.[3]蔣琪霞,李曉華.濕性愈合理念及方法在壓瘡治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，200