孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇李然明

1、心肺復(fù)蘇解讀——孕產(chǎn)婦復(fù)蘇實(shí)踐,云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李然明,教 學(xué) 目 標(biāo),掌握： 1.心肺復(fù)蘇急救程序 2.孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇 3.院外目擊心跳驟停急救 4.團(tuán)隊(duì)合作熟悉： 體外電除顫技術(shù)了解： 1.心肺復(fù)蘇發(fā)展史 2.心肺復(fù)蘇機(jī)的使用,1732年，蘇格蘭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口對(duì)口人工呼吸；1956年，首次報(bào)道電擊除顫成功搶就1例心室纖顫患者；1960年，胸外心臟按

2、壓?jiǎn)柺?，并與口對(duì)口呼吸組成基本的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）；并將胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復(fù)蘇的三大要素；1963年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在醫(yī)務(wù)人員中普及此法；1975年，開(kāi)展了進(jìn)一步生命支持，并舉辦CPR學(xué)習(xí)班；1992年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)正式提出了生物鏈；2000年，頒布2000國(guó)際心肺復(fù)蘇指南；2005年，修訂了2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南；2010年，重新修訂2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南；,心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史,心搏驟停（su

3、dden cardiac arrest）：是指心臟在出乎意料的情況下突然停止搏動(dòng)，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為三類： 1.心搏停止 2.心室顫動(dòng) 3.無(wú)脈電活動(dòng)（包括電-機(jī)械分離及室性自搏心律）,CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),心搏驟停的心電圖表現(xiàn),CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),,心肺復(fù)蘇術(shù)( cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對(duì)呼吸、心跳停止的患者所

4、采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成為心肺腦復(fù)蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR）,CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),一、心肺復(fù)蘇指南解讀,針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 電擊治療 心肺復(fù)

5、蘇技術(shù)和裝置 心血管病高級(jí)生命支持 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 中風(fēng) 兒科基礎(chǔ)生命支持 兒科高級(jí)生命支持 新生兒復(fù)蘇 倫理學(xué)問(wèn)題 培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì),AHA心肺復(fù)蘇指南目錄,CPR流程簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)連續(xù)不間斷按壓盡早電除顫避免過(guò)度通氣強(qiáng)調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實(shí)施、教育協(xié)調(diào)的重要性強(qiáng)調(diào)了復(fù)蘇后處理的重要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥物的重要性,心肺復(fù)蘇指南總概括,1. 快速識(shí)別及啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 早期

6、心肺復(fù)蘇/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級(jí)生命支持5. 綜合的心臟驟停后治療,,,,,,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán),,第一個(gè)環(huán)：早期識(shí)別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打急救電話，大聲求救，啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR 只有1人在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，一人打急救電話求救，另一人立即開(kāi)始CP

7、R 先做30次單純CPR（無(wú)人工呼吸）然后開(kāi)始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無(wú)效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可第三個(gè)環(huán)：早期電除顫 除顫器到位后立即分析心率，如為可電擊心率，電擊一次，然后立 即做5組30:2CPR后再評(píng)價(jià)除顫后的心率,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán),,第一個(gè)環(huán)：早期識(shí)別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打

8、急救電話，大聲求救，啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR 只有1人在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，1人打急救電話求救，另1人立即開(kāi)始CPR,先做30次單純CPR（無(wú)人工呼吸）然后開(kāi)始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無(wú)效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán),第四個(gè)環(huán)：有效的高級(jí)生命支持 盡快建立人工氣道、液體通道、

9、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級(jí)生命支持方法第五個(gè)環(huán)：綜合的心臟驟停后治療 是2010年指南新增部分，強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要性,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán),心肺復(fù)蘇順序：由 A-B-C 改為 C-A-B（Ａ開(kāi)放氣道 Ｂ人工呼吸 Ｃ胸外按壓）,BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B,更改C-A-B理由： C-A-B立即可以實(shí)施胸外按壓，完成首次30次胸外按壓后約18秒再通氣，對(duì)通氣的延遲也不多；對(duì)那

10、些不愿或不能實(shí)施人工通氣的施救者至少能完成胸外按壓 A-B-C開(kāi)放氣道進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中胸外按壓會(huì)被延誤；大多數(shù)院外心臟驟停沒(méi)有旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的多種原因中有A-B-C順序問(wèn)題，因很難進(jìn)行操作,BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B,無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸或呼吸不正常取消 “看、聽(tīng)、感覺(jué)”呼吸,耗時(shí)如果在10秒內(nèi)沒(méi)有觸摸到或不確定摸到脈搏，開(kāi)始胸外按壓● 更改理由：簡(jiǎn)化非專業(yè)施救者的培

11、訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開(kāi)始胸外按壓,BLS心臟驟停識(shí)別變化—取消 “看、聽(tīng)、感覺(jué)”呼吸,,按壓部位： 兩乳連線的中央胸骨處按壓頻率：至少100次/分按壓／通氣：30:25個(gè)周期檢查，5秒內(nèi)輪換更改理由： 胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究中，按壓多可提高存活率，按壓少降低存活率,BLS胸外按壓速率變化—至少100次/分,BLS胸外按壓深度變化—胸骨下陷至少5cm,按

12、壓深度至少5cm 更改理由：胸外按壓主要是通過(guò)增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供重要的血流、氧氣和能量研究表明5cm比4cm更為有效單一的建議幅度更容易理解和執(zhí)行,按壓速率至少100次/分成人按壓幅度至少5cm 保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣,BLS強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,所有培訓(xùn)或未培訓(xùn)的目擊者均應(yīng)進(jìn)行按壓與不按壓相比，單純按壓顯著提高了成人院外心臟驟停的存活率鼓勵(lì)

13、未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓，在胸部中央用力快速按壓如果培訓(xùn)過(guò)的施救者有能力實(shí)施通氣，仍建議按壓通氣比為30:2,BLS單純胸外按壓,A 開(kāi)放氣道,仰頭抬頦法 搶救者左手掌根放在病人前額處，下壓使頭部后仰，右手的食指與中指放在病人下頦骨處，向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直,A 開(kāi)放氣道,托頜法 搶救者在病人頭側(cè)，肘

14、位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，頭部后仰，兩手拇指下推下唇，使口腔打開(kāi)。不常用，適合可疑頸椎骨折者,Ｂ人工呼吸,● 每次吹氣：2口 ● 每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg） ● 每次吹氣時(shí)間： 1秒 見(jiàn)胸部隆起,簡(jiǎn)易呼吸器的使用,無(wú)氧源通氣：潮氣量為10ml/kg，成人球囊擠壓2/3體積，時(shí)間達(dá)2秒有氧源通氣：吸氧濃度>40%，氧氣流量8-12L/

15、min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg，成人球囊擠壓1/2體積，時(shí)間1-2秒推薦方法是:按壓/通氣配合,D 電擊除顫,大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫，每延遲１min，復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏,除顫器,雙相波,單相波,雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效,除顫器的使用,用于VF/VT：能量雙相波200Ｊ單相波360

16、Ｊ電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應(yīng)避開(kāi)起搏器,D 電擊除顫說(shuō)明,電除顫后立即CPR,直至5個(gè)周期30:2后再進(jìn)行評(píng)估 理由：室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無(wú)脈電活動(dòng)、停搏） 除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn),公共場(chǎng)所配置AED是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)，公眾進(jìn)行除顫可使除

17、顫時(shí)間縮短必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)進(jìn)行CPR，減少心臟按壓中斷時(shí)間盡量縮短從最后一次按壓到電擊之間的時(shí)間， 及電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間證據(jù)表明即使非常短暫的CPR中斷也是有害的,AED -----21世紀(jì)的人體滅火器,自主心跳恢復(fù)：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) 自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對(duì)光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)神志:逐漸恢復(fù)，可見(jiàn)眼球活動(dòng),手腳開(kāi)始活動(dòng),CPR有效指征,二、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇,Key

18、 Points,孕婦,胎兒,+,During resuscitation there are two patients, mother & fetus !,妊娠期間孕婦生理的改變以及對(duì)CPR的影響,心血管系統(tǒng)的改變 血漿容量+45%，但紅細(xì)胞容量?jī)H為20%—稀釋性貧血使攜氧能力下降；血小板-10 to 20%，凝血因子+50 to +75%—易患凝血性疾病心輸出量+40%，每博量+30%，心率+15~20次/分—CPR時(shí)增

19、加對(duì)循環(huán)量的需求腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓，可使30%的血容量郁積在下肢—血壓下降，回心血量減少。外周血管阻力—CPR時(shí)血液分流血漿滲透壓下降—體液易進(jìn)入組織間隙，容易出現(xiàn)肺水腫,呼吸系統(tǒng)的改變 動(dòng)脈氧分壓+10%，氧耗+20 to +50%—缺氧時(shí)加快氧分壓的降低分通氣量+50%，潮氣量+40%，功能殘氣量-20%，呼吸頻率加快—減少緩沖能力，動(dòng)脈二氧化碳分壓 -15%，碳酸氫根離子 -15%喉頭角度、咽喉水腫—?dú)夤懿骞芾щy

20、消化系統(tǒng)的改變 胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力明顯減弱 ；幽門(mén)部抬高，胃內(nèi)壓增加 ；食道噴門(mén)括約肌張力降低—反流、誤吸的危險(xiǎn)性增加。,泌尿系統(tǒng)的改變 代償性呼吸性堿中毒—CPR時(shí)減少緩沖余地，增加酸中毒的可能妊娠期供應(yīng)子宮胎盤(pán)的血流量占心輸出量的30%—CPR時(shí)血液分流腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓—心輸出量減少30% 子宮動(dòng)脈缺乏自主調(diào)節(jié)能力，同時(shí)子宮胎盤(pán)血管床屬于最大擴(kuò)張、被動(dòng)、低阻力系統(tǒng)—子宮血流取決于灌注壓，乳房

21、因乳房增大降低胸闊順應(yīng)性—CPR時(shí)壓力要加大,關(guān)鍵預(yù)防措施,將孕婦置于完全左側(cè)臥位，盡可能減輕對(duì)下腔靜脈的壓力危重癥患者子宮靜脈回流的阻塞會(huì)導(dǎo)致低血壓及可能突然發(fā)生心臟驟停吸入100 %的氧氣在橫隔以上建立靜脈通道√,病人的體位,作為重要的復(fù)蘇策略，病人的體位能改善CPR的質(zhì)量、按壓的力量和心輸出量。妊娠子宮會(huì)壓迫下腔靜脈，阻止靜脈回流，因而每搏輸出量及心輸出量會(huì)減少。指南：在進(jìn)行胸外按壓及改善CPR的質(zhì)量期間，首選用手向做

22、推動(dòng)仰臥孕婦子宮移位，以減輕下腔靜脈的壓迫。（Classic Ⅱa,LOE C),左側(cè)子宮移位,雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù),單手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù),左側(cè)子宮移位,無(wú)效時(shí)可采用適當(dāng)?shù)男ㄐ挝镏位颊叩呐韫呛托毓?，這樣醫(yī)務(wù)人員可將孕婦至于27°~ 30°左側(cè)斜位,X,氣道管理,對(duì)于孕婦實(shí)施氣道管理較常人更困難，特別是孕婦體位處于傾斜時(shí)。氣道解剖位置的改變會(huì)增加反流的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致血氧迅速下降。優(yōu)先用球囊面罩通氣和吸痰，并及早準(zhǔn)備

23、氣管插管。,由于妊娠子宮近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按壓位置應(yīng)較正常人稍微抬高。胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3 cm,循環(huán)管理,AED在孕婦的使用尚未有研究報(bào)道，但通常認(rèn)為是有必要的。指南：孕婦心臟除顫所用的電量應(yīng)按照ACLS推薦的除顫電量執(zhí)行（Classic Ⅰa，LOE C）。盡管沒(méi)有任何研究資料顯示除顫對(duì)于母親及胎兒造成的并發(fā)癥，但有個(gè)案及系列病例報(bào)道突發(fā)的電擊（閃電、電路）會(huì)導(dǎo)致孕婦直接流產(chǎn)。盡管導(dǎo)致胎兒心律失常的

24、風(fēng)險(xiǎn)較小，胸外心臟電復(fù)律及除顫是安全的并可用于妊娠的各個(gè)階段。如果孕婦心臟驟停期間連接有體內(nèi)或體外的胎兒心電監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)當(dāng)移除。（Classic Ⅱb，LOE C),電擊除顫,心臟驟停孕婦的心肺復(fù)蘇流程,對(duì)孕婦心臟驟停建立預(yù)警機(jī)制,提前預(yù)警的重要性團(tuán)隊(duì)有產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心肺復(fù)蘇組通力協(xié)作參與,圍死亡期剖宮產(chǎn),如果BLS和ACLS不能逆轉(zhuǎn)心跳停止的話，4~5分鐘是搶救人員做出決定的最長(zhǎng)時(shí)間，稱為“4分鐘原則”。開(kāi)

25、始剖宮產(chǎn)前，搶救人員不要白白浪費(fèi)這段時(shí)間。盡管實(shí)際很難做到，但是復(fù)蘇指揮人員應(yīng)該啟動(dòng)緊急預(yù)案，對(duì)靜脈通道已建立、初期用藥已給、高級(jí)氣道就位、心跳驟停的即時(shí)可逆性已確定的孕婦立即開(kāi)始剖宮產(chǎn)。,圍死亡期剖宮產(chǎn)的決策,1、孕周：＜20周：不必考慮緊急剖宮產(chǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)的子宮大小尚不致對(duì)母體心輸出量產(chǎn)生明顯影響。 20~23周：緊急剖宮產(chǎn)有助于母體復(fù)蘇成功，但不是為了搶救胎兒，因?yàn)檫@種胎齡的胎兒不太可能生存。 ≥24~25

26、周：緊急剖宮產(chǎn)有助于同時(shí)搶救母嬰。,2、心跳驟停的表現(xiàn) ：有以下情況可增加胎兒存活的機(jī)會(huì) ----母體心跳驟停和胎兒娩出時(shí)間很短； ----母體心跳驟停前沒(méi)有持續(xù)低氧血癥； ----母體心跳驟停前僅有輕微或沒(méi)有胎兒窘迫； ----對(duì)孕婦進(jìn)行有效的復(fù)蘇措施； ---- 剖宮產(chǎn)在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療的醫(yī)療中心進(jìn)行。,3、專業(yè)環(huán)境 ----是否有合適的設(shè)備？ ----救治者

27、是否掌握剖宮產(chǎn)技術(shù)？ ----能找到技術(shù)合格的兒科醫(yī)生嗎？ ----能找到技術(shù)合格的產(chǎn)科醫(yī)生嗎？,圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征--要有掌握該技術(shù)的人員和有關(guān)設(shè)施；--經(jīng)過(guò)4分鐘的復(fù)蘇，母體仍不能恢復(fù)有效循環(huán)；--胎兒有潛在存活能力，即單胎，孕周≥23~24周；--術(shù)后有合適的設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員照料母兒。,強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇,,胸外按壓,,,,單純胸外按壓的CPR,人工呼吸,多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR,團(tuán)隊(duì)合作,小

28、組式復(fù)蘇,強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇,,,心肺復(fù)蘇操作需要同時(shí)進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)合作可減少胸外按壓的中斷，高效團(tuán)隊(duì)溝通可最大程度減少錯(cuò)誤的發(fā)生，提高復(fù)蘇成功率,復(fù)蘇成功后的處理,維持有效循環(huán)呼吸功能預(yù)防再次心臟驟停維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫—腦復(fù)蘇防治急性腎衰竭防治繼發(fā)感染,心搏驟停后的治療,治療關(guān)鍵目標(biāo)：使自主循環(huán)恢復(fù)后心肺功能和其它重要器官的灌注最優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)到一個(gè)具有綜合性的心臟驟停后系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)中心

29、識(shí)別和治療急性冠脈綜合癥亞低溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能不全,復(fù)蘇成功的有效途徑,提高全民的急救意識(shí)，普及急救知識(shí)建立急救網(wǎng)絡(luò)，縮短急救反應(yīng)時(shí)間，盡早電擊除顫有效高級(jí)生命支持及綜和的復(fù)蘇后處理,終止CPR,心跳呼吸停止行CPR >30分鐘呼吸未恢復(fù)心電圖呈直線瞳孔散大固定，對(duì)光反應(yīng)消失深反射活動(dòng)消失 有關(guān)復(fù)蘇的倫理學(xué)問(wèn)題很復(fù)雜，院內(nèi)外不同的施救者是否開(kāi)始CPR或如何終止CPR也不相同