醫(yī)院三甲復審自查階段準備與要求(第一輪)

1、三甲復評自查階段資料準備與要求,目 錄,一、資料準備二、自查要求,資料準備,資料分類要求：每個科室領取文件盒10個，內容包括：一、制度類（紅色標識）1、科室管理　　（1）科室介紹及科室人員名冊 （ 2）學科帶頭人及業(yè)務骨干簡介　?。?）近3年科室工作計劃、工作總結 （4）近2年科室排班表2、國家有關法律法規(guī)、醫(yī)院相關制度文件、規(guī)定3、本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度,資料準備,資料分類要求：每個科室領取文件盒10個

2、，內容包括：二、執(zhí)行類（藍色標識）1、各種記錄（1）各種會議記錄、討論記錄；（2）各種設備使用維護保養(yǎng)記錄。,資料準備,二、執(zhí)行類（藍色標識）2、醫(yī)療質量及安全管理：內容包括（1）醫(yī)療質量管理小組及相應職責、科室醫(yī)療質量每月自查情況、院級督查及分析整改資料）、危急值執(zhí)行情況相關資料；（2）意外（不良）事件記錄、醫(yī)療風險管理及投訴管理記錄；（3）臨床路徑與單病種管理記錄；（4）出院隨訪記錄（對患者及家屬提出的問題記錄、分

3、析整改資料）；（5）新技術新項目相關資料（近3-5年）；（6）非計劃再手術資料、住院時間超過30天病人管理資料。（7）急危重癥管理、手術質量管理 （手術科室）,資料準備,資料分類要求：每個科室領取文件盒10個，內容包括：三、知曉類（綠色標識）1、各種培訓記錄2、應知應會手冊（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負責培訓）3、各級人員崗位職責4、各類預案（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負責培訓）,資料準備,,資料分類藥事管理、護理管理、院

4、感管理、科教繼教均按要求單項立盒。,資料準備,,1、科室管理、新技術新項目管理2、相關制度、診療常規(guī)、操作流程,三甲復評資料歸檔目錄（手術科室）,資料準備,,3、各種記錄（會議、病例討論、三級查房、每月質量自查分析整改資料）4、醫(yī)療質量與安全管理（一）投訴、不良事件管理5、醫(yī)療質量與安全管理（二）出院隨訪、非計劃再手術、超30天住院管理6、醫(yī)療質量與安全管理（三）急危重癥、手術質量管理7、醫(yī)療質量與安全管理（四）臨床路徑、單病

5、種、重點疾病、重點手術管理8、藥事管理 9、護理管理10、院感管理11、科研教學、繼續(xù)教育12、設備安全、使用維護保養(yǎng),三甲復評資料歸檔目錄（手術科室）,資料準備,,13、各類預案、應知應會手冊及各類培訓資料14、崗位職責、人員職責,三甲復評資料歸檔目錄（手術科室）,重點工作,病案質量管理,圍手術期管理,不良事件管理,抗菌藥物管理,醫(yī)療投訴管理,臨床路徑管理,危急值,單病種,資料準備,（一）為減輕臨床醫(yī)技科室工作壓力、資源共

6、享、提高效率，檔案盒目錄中提到的各項規(guī)章制度（公共部分），由各職能部門整理修訂，交由三甲辦統(tǒng)一歸類下發(fā)。（二）涉及各科室本專業(yè)的規(guī)章制度，由各科室自行制定，并交三甲辦（電子版），統(tǒng)一存檔。,資料準備,注意手寫資料整理收集,1 病例討論 2 三級查房記錄 3 業(yè)務學習 4 藥物不良反應管理記錄 5 輸血不良反應記

7、錄 6 醫(yī)療質量、安全管理培訓 7 醫(yī)療質量、安全管理管理改進記錄（體現(xiàn)PDCA)8 出院患者隨訪記錄 9 醫(yī)療不良事件上報及分析10 投訴記錄 11 病歷質量持續(xù)改進記錄本（體現(xiàn)PDCA)12 病歷質量培訓記錄,資料準備,13 臨床路徑變異退出登記本14 臨床路徑變異分析討論記錄本（PDCA)15 臨床路徑培訓記錄16 單病種質量控制培訓記錄17 教學相關文字材料（入科培訓、

8、出科考試等）18 質控日志19 某些科室特有材料,資料準備,注意手寫資料整理收集,自查要求,,1、本次自查主要是查問題，一定要實事求是，嚴格按標準要求進行自查，一條一條自查到位；2、自查過程中請將不達標原因注明清楚，并寫明是醫(yī)院層面問題還是科室層面的，便于醫(yī)院三甲數(shù)據(jù)庫的建立和后面的整改；3、自查過程中注意與科室主任、護士長及各位同事的溝通和協(xié)調，在自查中培訓，建立PDCA管理機制；4、自查資料一定請科室主任、護士長簽名，并組

9、織科室討論列出整改措施，責任到人；,1、請各位加入QQ群參與討論溝通，并注明科室及改用真名，QQ群號：272438897。科室內審員請將手機長號碼寫上，便于短信通知；2、有問題時多相互交流，三甲辦可以專門上科室溝通；3、10天內完成第一輪自查；4、遵循循序漸進原則，逐條落實；5、凡是要求上報的資料統(tǒng)一發(fā)送電子版至三甲專用QQ郵箱：zxyysjfp@126.com，密碼：sjfp1236、歡迎大家到院報上投稿，寫點三甲復評的經驗