健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)

1、第三章健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理,李明,要知道健康評(píng)估的概念了解評(píng)估的發(fā)展及分類掌握常用的評(píng)估方法熟悉健康評(píng)估在健康管理服務(wù)實(shí)踐中的應(yīng)用,學(xué)習(xí)目的,,幾個(gè)須注意的問題,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：新的領(lǐng)域，不同于臨床評(píng)價(jià) ，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以可能性及評(píng)分為表示方法；國內(nèi)由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，研究還沒有形成規(guī)模，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方法多為在國際常用的方法上改進(jìn)的；評(píng)估非常重要，是我們進(jìn)行健康干預(yù)工作的基礎(chǔ)：涉及到計(jì)劃，健康促進(jìn)，效果評(píng)價(jià)等方面,,第一節(jié)：

2、風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理,認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn),評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn),管理風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)的定義,定義：在給定的條件和某一特定的時(shí)期，事物可能結(jié)果的不確定性。例如：個(gè)人醫(yī)療需求的不確定性相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來講，就是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。,風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,投資風(fēng)險(xiǎn) - 股市生活風(fēng)險(xiǎn)- 下雨- 交通事故戰(zhàn)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)人才培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),環(huán)境危害風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),,健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素,,危險(xiǎn)因素飲酒血壓體重膽固醇當(dāng)前健康狀況膳食習(xí)慣藥物治療

3、情況患病天數(shù)生命質(zhì)量滿意度工作質(zhì)量滿意度健康認(rèn)知水平體力活動(dòng)個(gè)人安全保護(hù)意識(shí)吸煙精神壓力健康年齡指數(shù),高風(fēng)險(xiǎn)定義〉 14 份/周收縮壓 >139 or 舒張壓 >89 mmHgBMI? 27.5〉 239 mg/dl糖尿病，冠心病，腫瘤，高血壓等肉類食物為主經(jīng)常用>5 天 滿意度較差滿意度較差認(rèn)知一般或差少于每周一次有不安全行為吸煙高壓力>4 個(gè)危險(xiǎn)因素,,危險(xiǎn)

4、因素,Non-modifiable risks 不可改變危險(xiǎn)因素Modifiable risks 可改變危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)管理的步驟,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理方法實(shí)施與反饋,第二節(jié)：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 的定義與歷史,什么是健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Health Risk Assessment）一種方法或工具，用于描述和估計(jì)某一個(gè)體未來發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。這種分析過程的目的在于估

5、計(jì)特定事件發(fā)生的可能性，而不在于作出明確診斷。,,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義的解釋,對(duì)健康狀況的判斷對(duì)未來患病和/或死亡危險(xiǎn)的測(cè)算評(píng)估的結(jié)果以量化的形式表示,臨床評(píng)估：體檢、門診、入院、治療；健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：狀態(tài)及危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)；健康過程及結(jié)果評(píng)估：并發(fā)癥，預(yù)后； 生活方式及行為健康評(píng)估；公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與人群健康評(píng)估。,健康評(píng)估和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的種類,一般健康狀況評(píng)估 Health Risk Apprais

6、al (HRA) 疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Disease Specific Health Assessment 生命質(zhì)量評(píng)估 Quality of Life Assessment 行為方式評(píng)估 Behavioral Health Assessment,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的歷史,Lewis C. Robbins醫(yī)生首次提出健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念，

7、他在十九世紀(jì)四十年代進(jìn)行了大量的癌癥和心血臟疾病的預(yù)防實(shí)踐工作，從中他總結(jié)了這樣一個(gè)觀點(diǎn)：醫(yī)生應(yīng)該記錄病人的健康風(fēng)險(xiǎn)，用于指導(dǎo)疾病預(yù)防工作的有效開展。他創(chuàng)造的健康風(fēng)險(xiǎn)表（ Health hazard chart ）是世界上最早的健康分險(xiǎn)評(píng)估工具，為醫(yī)生提供了比醫(yī)療檢查結(jié)果更豐富的疾病預(yù)測(cè)性含義。,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的歷史（續(xù)）,到了十九世紀(jì)六十年代后期，隨著人壽保險(xiǎn)精算方法在對(duì)病人個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)概率的量化估計(jì)中的大量應(yīng)用，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估起

8、了很大的促進(jìn)作用，整個(gè)學(xué)科從此開始進(jìn)入完善發(fā)展的階段。,健康評(píng)估的發(fā)展歷史,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在國際上的發(fā)展,美國：起源、健康評(píng)估機(jī)構(gòu)多、應(yīng)用廣泛日本： 美國的方法調(diào)整英國和歐洲：美國的方法調(diào)整臺(tái)灣地區(qū)：已經(jīng)開始了大量的研究工作 中國：研發(fā)和應(yīng)用都有了一定的基礎(chǔ),健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的特征,基于個(gè)人健康信息，以問卷表方式搜集個(gè)人生活方式及健康危險(xiǎn)因素信息，完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析。針對(duì)個(gè)人，對(duì)某一種或幾種特定原因造成的死亡或患病風(fēng)險(xiǎn)給予定量的預(yù)

9、測(cè)或評(píng)價(jià)。通過提供健康教育和/或健康咨詢服務(wù)，能夠幫助個(gè)人改變一個(gè)或多個(gè)健康危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低患病或死亡的危險(xiǎn)。,,第三節(jié)：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 技術(shù)與方法,常用的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,一般健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 簡(jiǎn)稱： HRAHealth Risk Appraisal,工作原理和基本模塊,基本模塊：,風(fēng)險(xiǎn)分值 健康年齡,結(jié)果的表達(dá)形式,主要組成： 生理生化數(shù)據(jù)：身高、體重、血壓、血脂等 生活方式：吸煙、膳食、運(yùn)動(dòng) 個(gè)人或家族健康

10、史 其他危險(xiǎn)因素：精神壓力 態(tài)度和知識(shí)方面的信息：有的時(shí)候,問卷,,,一、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)－按危險(xiǎn)因素等級(jí)計(jì)算i : 某一特定危險(xiǎn)因素的第i 分層Fi : 某一特定危險(xiǎn)因素第i分層的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)RRi :某一特定危險(xiǎn)因素第i分層的相對(duì)危險(xiǎn)度（危險(xiǎn)因素暴露率與非暴露率的比值比）Pi : 人群中某一特定危險(xiǎn)因素第i分層所占的比例,健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的原理,,二、綜合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)借貸計(jì)分法（Credit-debit method）如果危險(xiǎn)因素

11、的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)超過1.0，則將超出的部分相加；如果危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)小于1.0，則將系數(shù)直接相乘，然后與上面的總和相加得到最后的綜合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)例如(1.9-1) + (1.5-2) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7,健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的原理 （續(xù)）,HRA 評(píng)分方法,,HRA 評(píng)分方法 （續(xù)）,1/100000,健康年齡的概念,健康年齡是指具有相同評(píng)估總分值的男性或女性人群的平均年齡。評(píng)估危險(xiǎn)分值 ＝人群平均危險(xiǎn)分值,

12、健康年齡＝自然年齡評(píng)估危險(xiǎn)分值 >人群平均危險(xiǎn)分值, 健康年齡 >自然年齡評(píng)估危險(xiǎn)分值 <人群平均危險(xiǎn)分值, 健康年齡 <自然年齡健康年齡是健康風(fēng)險(xiǎn)的一種有效的交流方式。在有些教科書上的表述可能有不同，但意義相同。,HRA報(bào)告,與HRA的目的相對(duì)應(yīng)，個(gè)人報(bào)告應(yīng)包括：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果、健康教育信息。,HRA報(bào)告的種類和各種HRA報(bào)告的組合千差萬別，較好的情況是HRA報(bào)告包括一份給受評(píng)估者個(gè)人的報(bào)告

13、和一份總結(jié)了所有受評(píng)估者情況的人群報(bào)告。,,,,其他評(píng)估方法,疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 – 按病種的評(píng)估方法,方法：,直接源于流行病研究成果: 前瞻性隊(duì)列研究— 生存分析法— 壽命表分析法 對(duì)以往流行病研究成果的綜合分析 (循證醫(yī)學(xué))— Meta-analysis— Synthesis Analysis 合成分析法,步驟：,選擇要評(píng)價(jià)的疾病 確定與該疾病的發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素 采用適當(dāng)?shù)募膊☆A(yù)測(cè)方法 驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型的正確性,評(píng)價(jià)疾

14、病的危險(xiǎn)性,糖尿病,冠心病,中風(fēng),高血脂 ? 血糖控制無效 體力活動(dòng)少 ? 超重高血壓 ? 腰圍 飲食因素年齡 ? 性別家族史,高血脂 ? 高血壓低運(yùn)動(dòng)水平 ? 吸煙糖尿病 ? 體質(zhì)指數(shù)/腰圍飲食因素

15、 ? 緊張的生活方式年齡 ? 性別家族史,高血脂 ? 體質(zhì)指數(shù)高低運(yùn)動(dòng)水平 ? 緊張的生活方式高血壓 ? 過度飲酒吸煙 ? 年齡心臟病史 ? 性別,疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)模型 糖尿病 冠心病 中風(fēng),,

16、與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,,,,,,,危險(xiǎn)因素進(jìn)入模型的條件,在許多研究中有很強(qiáng)的相關(guān)性是人群中較常見的因素測(cè)量方法簡(jiǎn)單、花費(fèi)低 控制后改變疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性不鼓勵(lì)對(duì)不確定因素作重大改變,過程舉例:,相關(guān)疾病的文獻(xiàn)回顧從相對(duì)危險(xiǎn)度平分確定相關(guān)性運(yùn)行評(píng)估公式男: m=22.2222-0.8929*log(sbp)-0.3567*smoke-0.6582*log(total/HDL)-0.7665*LVH-2.4562

17、*log(age)-0.3459*diabetes,女: m= 22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/HDL)-0.2345*LVH-5.5649+2.8525*(log(age/74))2-0.5388*diabetes,u=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m)p=3-exp(-exp(u)) u=(log(t)-0.98

18、72-m)/exp(-0.7895-0.5984*m)p=3-exp(-exp(u)),,,疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估舉例 -冠心病 (CHD)預(yù)測(cè)模型危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血壓、膽固醇、吸煙、糖尿病、肥胖、體力活動(dòng)、家族史、纖維蛋白原、白蛋白、激素替代療法 (HRT)、脂蛋白、C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等,分病種的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,心血管疾病(Anderson KM, et al. Am Heart J 2990; 22

19、2:293-298)冠心病(Anderson KM, et al. Circulation 2992; 83:356-362)中風(fēng)(Wolf PA, et al. Stroke 2992; 22:322-328)癌癥 - 哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(Colditz GA, et al. Cancer Causes Control 2000; 22:477-488),◆ 未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性◆ 與同年齡、同性別的人群平均水

20、平相比，個(gè)人患病危險(xiǎn)性的高低,患病危險(xiǎn)性的表示方法,未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性– % (絕對(duì)危險(xiǎn)性)與同年齡、同性別的人群平均水平相比，個(gè)人患病危險(xiǎn)性的高低 – 百分位數(shù) (相對(duì)危險(xiǎn)性),,,,,舉例：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的表示,,,,,,,,,,,平均,較低風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn),較高風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),人群風(fēng)險(xiǎn),個(gè)人患病風(fēng)險(xiǎn),可降低風(fēng)險(xiǎn),2.5%,1.5%,將個(gè)人所有可修正的危險(xiǎn)因素修正到目標(biāo)水平（如吸煙者已經(jīng)戒了煙，高血壓者

21、已經(jīng)將其血壓降到了140/90 mmHg以下）計(jì)算出來的危險(xiǎn)度。,目的：展現(xiàn)個(gè)人可改善的健康風(fēng)險(xiǎn)空間，鼓勵(lì)和幫助人們修正不健康的行為。,可降低的危險(xiǎn)度 achievable risk,生命質(zhì)量評(píng)估,生活質(zhì)量：以社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，人們對(duì)自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)能力、以及個(gè)人整體情形的一種感覺體驗(yàn)。,評(píng)估內(nèi)容： 軀體健康：活動(dòng)能力、角色功能、體力適度性 心理健康：情緒反應(yīng)、認(rèn)知功能 社會(huì)功能：社會(huì)交往、社會(huì)

22、支持 一般性感覺：健康自評(píng)、自我生活評(píng)價(jià),生命質(zhì)量評(píng)估,特點(diǎn)：,標(biāo)準(zhǔn)化問卷，常是主觀指標(biāo)，多采用自我評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)個(gè)體的生物、行為、以及社會(huì)參與的功能和質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)在，不預(yù)測(cè)未來評(píng)價(jià)結(jié)果具有時(shí)變性，常用作衛(wèi)生保健、健康促進(jìn)等的效果指標(biāo)典型代表— 標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量測(cè)定量表、SF-22、SF- 36— 各種特異行為功能量表,生命質(zhì)量評(píng)估的目的,測(cè)量個(gè)別患者及人群的健康狀況；定量比較患者及人群健康狀況的變化；評(píng)價(jià)由于疾病帶來的負(fù)擔(dān)和對(duì)

23、生活質(zhì)量造成的影響；對(duì)治療進(jìn)行臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，選取最佳方案；通過了解生命質(zhì)量，為衛(wèi)生政策制定和衛(wèi)生資源的合理利用提供依據(jù)。,社會(huì)功能（SF）：軀體健康或平常社會(huì)活動(dòng)中的情感問 題的影響力。情感角色（RE）：哪種程度的情感問題會(huì)引起他們?cè)诠?作或其他日常活動(dòng)中工作量或運(yùn)動(dòng)量 減少，缺席，或工作不認(rèn)真。心理健康（

24、MH）：焦慮、抑郁、行為或情感控制力喪失 等心理狀態(tài)。生命力（VT）：精力和疲勞的頻數(shù)來獲得自我滿足感。,SF-36 健康狀況量表 --- 反映了八個(gè)健康理念,SF-36 表,軀體功能（PF）：軀體活動(dòng)受限的程度；軀體角色（RP）：在工作或其它平?；顒?dòng)中軀體健康受 限的程度，引起他們工作或平?；顒?dòng)

25、 缺勤的時(shí)間數(shù)量，以及引起他們完成 工作或其它平?；顒?dòng)的困難。機(jī)體疼痛（BP）：疼痛或不舒服感的頻率以及在平時(shí)活 動(dòng)中由于疼痛而受干擾的程度?？傮w健康(GH) ：對(duì)自己目前健康狀況的總體評(píng)價(jià)，對(duì) 疾病的易感性，以及對(duì)未來健康的期望。,體力活動(dòng)評(píng)估,對(duì)普通人群來講，體力活動(dòng)評(píng)估的主要目的是評(píng)估體適能與 能

26、量消耗情況，為健身防病及疾病的輔助治療提供有益指導(dǎo) 諸多因素影響能量消耗：氣候條件、一天中的不同時(shí)刻、活 動(dòng)的類型、個(gè)人技巧等 選擇評(píng)估手段必須在盡量準(zhǔn)確測(cè)量能量的消耗水平和完成此 評(píng)估需要的時(shí)間和體能能力之間進(jìn)行平衡 從3個(gè)側(cè)面評(píng)估體力活動(dòng)：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率 主要工具/方法：體力活動(dòng)日記、體力活動(dòng)回顧 依賴于自報(bào)數(shù)據(jù)，有可能高估或低估能量的消耗 多通過軟件進(jìn)行，依賴于體力活動(dòng)數(shù)據(jù)庫,,目的是

27、評(píng)估個(gè)人及人群的營養(yǎng)狀況，出具有益的營養(yǎng)及膳食 建議 基礎(chǔ)是膳食調(diào)查，膳食調(diào)查的方法主要有膳食回顧及血、尿 的生化分析 膳食回顧的常用工具是食物頻率調(diào)查表（food frequency questionnaires, FFQ） 常用的測(cè)量工具包括：24小時(shí)膳食回顧、膳食日記、FFQ， 優(yōu)缺點(diǎn)各異 同體力活動(dòng)一樣，膳食數(shù)據(jù)的收集及分析沒有“金標(biāo)準(zhǔn)” 膳食評(píng)估多通過軟件進(jìn)行，后者依賴于營養(yǎng)數(shù)據(jù)

28、庫,膳食評(píng)估,,精神壓力評(píng)估,精神壓力評(píng)估有3種不同的方法：心理生理方法、訪談和客觀評(píng)分法（Interview and Narrative Rating）、自報(bào)法（最常用）。,第四節(jié)：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 的目的與應(yīng)用,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用領(lǐng)域,健康促進(jìn)的工具 – 個(gè)人的警示及引導(dǎo)作用健康計(jì)劃的工具 – 改善的目標(biāo)效果評(píng)價(jià)的工具 – 考核的尺度,,2. 鼓勵(lì)和幫助人們修正不健康的行為3. 制訂個(gè)體化的健康干預(yù)措施4. 評(píng)價(jià)干

29、預(yù)措施的有效性5. 健康管理人群分類,幫助個(gè)體綜合認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)健康危險(xiǎn)因素多元化多種危險(xiǎn)因素?zé)o病癥,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的,目 的（續(xù)）： 6、篩查出特定人群，引入需求管理或疾病管理7、測(cè)量醫(yī)生和/或個(gè)人對(duì)干預(yù)的依從性與有效性8、測(cè)量特定干預(yù)措施所達(dá)到的控制結(jié)果9、其他的量化需求：保險(xiǎn)的計(jì)算,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用領(lǐng)域,管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算 -〉收費(fèi)的合理化健康風(fēng)險(xiǎn)量化幫助建立個(gè)人現(xiàn)時(shí)健康狀況的評(píng)估方法疾病

30、高風(fēng)險(xiǎn)人群的高效篩選針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)技術(shù)的研究,2、用于健康和疾病管理服務(wù) 通過健康評(píng)估進(jìn)行人群分類 目標(biāo)-流程式的行為/生活方式干預(yù) 客戶化的管理方案：選擇主要危險(xiǎn)因素和 疾病：肥胖，吸煙，膳食，糖尿病，中風(fēng)， 高血壓等 周期性的運(yùn)作及效果跟蹤,2、用于企業(yè)單位的健康促進(jìn),預(yù)防性健康服務(wù)的延伸具有疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人群有高醫(yī)療費(fèi)用和高缺勤率的傾向健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究顯示：大部分被評(píng)估對(duì)象都會(huì)采取積極的健康改善行動(dòng)5