基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函_第1頁(yè)
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1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（此表由轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并提供給轉(zhuǎn)出地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編號(hào)：(省份簡(jiǎn)稱(chēng))(統(tǒng)籌區(qū)名)(年份)(第XXXXXXX號(hào))轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：原在你處的參保人員，因流動(dòng)就業(yè)等原因，現(xiàn)申請(qǐng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無(wú)不妥，請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息參保人員信息姓名性別年齡聯(lián)系電話(huà)□居民□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)社會(huì)保障號(hào)（公民身份號(hào)碼）戶(hù)籍類(lèi)型①□臺(tái)港澳□外籍現(xiàn)參加的

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型□職工醫(yī)保□城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！跣滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！跗渌ㄕ?qǐng)說(shuō)明）是否需要轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)□是□否轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開(kāi)戶(hù)全稱(chēng)開(kāi)戶(hù)銀行行號(hào)開(kāi)戶(hù)銀行銀行賬號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼行政區(qū)劃代碼經(jīng)辦人（簽章）：轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）：聯(lián)系電話(huà)：日期：年月日注：①已進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。②本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一聯(lián)轉(zhuǎn)入地經(jīng)

3、辦機(jī)構(gòu)留存?；踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（此表由轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并提供給轉(zhuǎn)出地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編號(hào)：(省份簡(jiǎn)稱(chēng))(統(tǒng)籌區(qū)名)(年份)(第XXXXXXX號(hào))轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：原在你處的參保人員，因流動(dòng)就業(yè)等原因，現(xiàn)申請(qǐng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無(wú)不妥，請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息參保人員信息姓名性別年齡聯(lián)系電話(huà)□居民□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)社會(huì)保障號(hào)（公民身份號(hào)碼）戶(hù)籍類(lèi)型①□臺(tái)港澳□

4、外籍現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型□職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)?！跣滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！跗渌ㄕ?qǐng)說(shuō)明）是否需要轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)□是□否轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開(kāi)戶(hù)全稱(chēng)開(kāi)戶(hù)銀行行號(hào)開(kāi)戶(hù)銀行銀行賬號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼行政區(qū)劃代碼經(jīng)辦人（簽章）：轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）：聯(lián)系電話(huà)：日期：年月日注：①已進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。②本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，

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