醫(yī)師資格（認(rèn)定）信息修改申請(qǐng)審核表_第1頁(yè)
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1、醫(yī)師資格（認(rèn)定）信息修改申請(qǐng)審核表醫(yī)師資格（認(rèn)定）信息修改申請(qǐng)審核表姓名性別出生日期出生日期畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)身份證號(hào)醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間（身份證同底板或近6月免冠1吋彩色證件照）以上為修改前醫(yī)師資格信息！以上為修改前醫(yī)師資格信息！申請(qǐng)修改內(nèi)容申請(qǐng)修改內(nèi)容姓名□性別□出生日期□身份證號(hào)□畢業(yè)學(xué)?！鯇W(xué)歷□修改為修改為修改原因修改原因醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□填寫(xiě)醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)發(fā)

2、生錯(cuò)誤□錄入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤□修改原因修改原因具體說(shuō)明具體說(shuō)明單位初審意見(jiàn)單位初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)：管理部門(mén)審核意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：公章年月日設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政管理部門(mén)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政管理部門(mén)（或省級(jí)主管部門(mén)）審核（或省級(jí)主管部門(mén)）審核意見(jiàn)：意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：公章年月日注：注：1.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“”。2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不得涂改。醫(yī)師

3、資格（認(rèn)定）信息修改申請(qǐng)審核表醫(yī)師資格（認(rèn)定）信息修改申請(qǐng)審核表姓名性別出生日期出生日期畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)身份證號(hào)醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間（身份證同底板或近6月免冠1吋彩色證件照）以上為修改前醫(yī)師資格信息！以上為修改前醫(yī)師資格信息！申請(qǐng)修改內(nèi)容申請(qǐng)修改內(nèi)容姓名□性別□出生日期□身份證號(hào)□畢業(yè)學(xué)?！鯇W(xué)歷□修改為修改為修改原因修改原因醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□填寫(xiě)醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)發(fā)生錯(cuò)

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