立足國人

1、立足國人《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見稿)》解讀,L.CN.MKT.GM.01.2016.4441,,隨著循證不斷豐富，《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生為我國糖尿病管理提供了新指導(dǎo),母義明、紀(jì)立農(nóng)、楊文英、洪天配、朱大龍、單忠艷、郭立新、陳璐璐、童南偉、李焱、李延兵、 李啟富、彭永德、肖新華、姬秋和、余學(xué)鋒、石勇銓、 孫子林、李益明、李強(qiáng)、冉興無、李全民、尹士男、呂肖鋒、祝開思,專家組成員

2、,基于我國糖尿病患者特點(diǎn)《共識(shí)》回答了以下4個(gè)核心問題,中國餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見版),從共識(shí)看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性,我國T2DM患者餐后高血糖比例高，但達(dá)標(biāo)率僅過半,1.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011. 2.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.,餐后血糖對(duì)H

3、bA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度大,1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 2.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 3.Kang X,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預(yù)測(cè)指標(biāo),Ke

4、tema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.,隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估FBG與HbA1c的相關(guān)性,隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估PPG與HbA1c的相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r=0.61，P＜0.001,相關(guān)系數(shù)r=0.68，P＜0.001,通過在線數(shù)據(jù)庫及手動(dòng)檢索，納入描述FBG及PPG與HbA1c相關(guān)性的研究，最終納入11項(xiàng)研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來評(píng)估FBG及PPG與HbA1c的匯總相關(guān)性,餐后血糖與糖

5、尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),1. Pyorala K. Diabetes Care.1979. 2. Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:689–92. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):1577–83. 5. Barrett-Connor

6、E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–9. 6. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–21. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–4. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24

7、(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:813–9. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al.

8、Diabetes Care. 2011;34:2237–2243.,餐后高血糖還與其他多項(xiàng)心血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān),1.閏衛(wèi)利,等.臨床檢驗(yàn)雜志.2003;21(5):304. 2. Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 3. Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(4): 1345-1350.

9、 4.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 5. Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 6. Sudic D,etal. Br J Haematol, 2006, 133(3): 315-322. 7.Scognamiglio R,etal. Circulation, 2005, 112:

10、 179-184.,IMT(intima-media thickness)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,高凝狀態(tài),餐后高血糖對(duì)機(jī)體的其他危害,,,,1.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174. 3. Abbatecola AM.etal. N

11、eurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.,此外，餐后血糖還與血糖波動(dòng)密切相關(guān),血糖波動(dòng)包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的最主要原因,中國餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見版),共識(shí)是國內(nèi)外首個(gè)對(duì)餐后血糖和低血糖與血糖波動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行明確強(qiáng)調(diào)的指

12、導(dǎo)性文件,ARIC研究表明，餐后血糖波動(dòng)與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān),Selvin E,etal. Clin Chem. 2014 Nov;60(11):1409-18,納入11,350例糖尿病患者和958例非糖尿病患者，評(píng)估1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)與微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病和慢性腎臟疾病)和糖尿病發(fā)生率的相關(guān)性,1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)：評(píng)估餐后高血糖波動(dòng)的指標(biāo),血糖波動(dòng)對(duì)大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響,,

13、,,1997年,1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754. 2. Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atheros

14、clerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中國病理生理雜志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med

15、J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43.,,Muggeo M 1血糖波動(dòng)是糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，可加重T2DM大血管死亡危險(xiǎn),,,,Mi SH8血糖波動(dòng)幅度大是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,,2012年,血糖波動(dòng)可降低胰島素治療的T2DM患者的生活質(zhì)量,一項(xiàng)橫斷面觀察性研究，納入124例T2DM患者，其中68例患者接受胰島素治療，56例患者接受飲食或口服降糖藥物治療，采用48小時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估

16、血糖波動(dòng)，采用PAID問卷調(diào)查評(píng)分評(píng)估患者的生活治質(zhì)量，旨在評(píng)估血糖波動(dòng)對(duì)T2DM患者生活質(zhì)量的影響,血糖波動(dòng)與PAID評(píng)分的相關(guān)性,*SD：標(biāo)準(zhǔn)差，血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)；β：PAID評(píng)分值，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差,,Data from 97th Annual Meeting of the Endocrine Society (ENDO) .LBF-100.,血糖波動(dòng)還與低血糖具有密切相關(guān)性,研究納入1699例接受胰島素強(qiáng)

17、化治療的2型糖尿病患者，評(píng)估基線血糖波動(dòng)，包括標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)，平均絕對(duì)血糖(MAG)，變異系數(shù)(CV)，高血糖指數(shù)(HBGI)和低血糖指數(shù)(LBGI)與HbA1c和低血糖的相關(guān)性,Inzucchi SE，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):179-86.,血糖波動(dòng)與低血糖事件的相關(guān)性,7pt：檢測(cè)的7個(gè)點(diǎn)的值,降糖治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)是影響血糖控

18、制目標(biāo)制定的首要因素,一項(xiàng)調(diào)查研究，對(duì)全球范圍內(nèi)的244名知名糖尿病專家進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查他們認(rèn)為影響糖尿病患者血糖控制目標(biāo)制定和臨床決策的因素，并根據(jù)這些因素的相對(duì)重要性進(jìn)行排名,治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn),預(yù)期壽命,低血糖風(fēng)險(xiǎn),重要合并癥,大血管并發(fā)癥,認(rèn)知功能,微血管并發(fā)癥,依從性,治療態(tài)度,病程,資源和支持情況,,Cahn A，et al. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2293-300.,從

19、共識(shí)看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：控制餐后血糖能否帶來獲益,餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率,僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo),Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危險(xiǎn)因素,1. Helibron L, et al. J

20、 Am Coll Nutr, 2002, 21: 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.,01,02,03,控制餐后血糖可改善多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素,總膽固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1,血壓、高凝狀態(tài)及炎

21、癥因子均降低2,頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)3,控制餐后高血糖可延緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展,Koyasu M, et al. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):1610-7.,一項(xiàng)為期1年的前瞻性、隨機(jī)、開放性研究。2型糖尿病伴冠狀動(dòng)脈疾病患者中，42例接受阿卡波糖150mg/d治療，39例為對(duì)照組，隨訪1年,P=0.01,從基線到治療結(jié)束時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(mm),IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,控制餐后高血糖與

22、T2DM患者的心血管獲益,1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 4. White WB, et al. N E

23、ngl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8. 7.Zinman B,et al.N Engl J Med. 2015 Sep 17.,,2009,HEART2

24、D：賴脯胰島素未降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)2,2004,MeRIA7：阿卡波糖降低心梗風(fēng)險(xiǎn)和心血管復(fù)合終點(diǎn)1,2013,SAVOR：沙格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)3,ELIXA：利西拉來未顯著降低主要心血管復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)5,2015,TECOS：西格列汀未顯著降低主要心血管終點(diǎn)6,2015,2013,EXAMINE：阿格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)4,,EMPA-REG OUTCOMETM：恩格列凈降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院

25、風(fēng)險(xiǎn)7,2015,,控制餐后高血糖與IGT患者的心血管獲益,1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76.,那格列奈未顯著降低心血

26、管事件終點(diǎn)3,阿卡波糖降低高血壓、心肌梗死及任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1,2,正在進(jìn)行中的ACE研究旨在評(píng)價(jià)阿卡波糖對(duì)預(yù)防我國IGT合并CVD患者再發(fā)心血管事件的影響，將為控制IGT患者餐后血糖帶來心血管終點(diǎn)獲益提供新證據(jù),從共識(shí)看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖的控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè)人群,1.Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J M

27、ed. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.2.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72. 3.Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示：對(duì)年齡較大，病程較長患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，并不能

28、帶來心血管獲益,近兩年公布的上述三項(xiàng)強(qiáng)化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示：病程長者長期強(qiáng)化降糖心血管結(jié)局依然未能顯著改善,1.Data from World Diabetes Congress 2015. 2.Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406.3.Hayward RA, et al.N Engl J Med. 2015;372:2197

29、-2206.,UKPDS研究顯示：新診斷患者強(qiáng)化治療可降低T2DM患者微血管和大血管事件風(fēng)險(xiǎn),,1.UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837-53.2.Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照，干預(yù)性研究，共納入4209例新診斷2型糖尿病患者，隨機(jī)分為磺脲類(氯磺丙脲，格列本脲或格列吡嗪)或胰島素強(qiáng)化治療組(n=272

30、9)，其中268例接受磺脲聯(lián)合二甲雙胍強(qiáng)化治療，HbA1c目標(biāo)：<6.5%，339例接受磺脲聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，另有接受傳統(tǒng)飲食控制組(n=1138),強(qiáng)化治療組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的幅度(%),P=0.01,隨訪10年后強(qiáng)化組的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降(%),P=0.029,P=0.0099,因此，國外權(quán)威指南均推薦個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),Inzucchi SE,etal.Diabetes Care 2015;38:140-149..Hand

31、elsman Y，etal. Endocr Pract. 2015 Apr;21 Suppl 1:1-87. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1–S2.,《2015ADA/EASD糖尿病管理指南》,《2015AACE/ACE糖尿病綜合管理指南》,《 2015ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》,不同HbA1c水平與PPG的對(duì)應(yīng)關(guān)系,American Diabetes Association.Diabetes C

32、are, 2015, 38(Suppl 1): S1-S94.,,,,,,Diabet Res Clin Practice 1995, 28: 103–117,Kumamoto研究：當(dāng)餐后2h血糖≥7.8mmol/L時(shí)，T2DM患者微血管并發(fā)癥顯著增加,110例2型糖尿病患者，觀察6年，分別給予NPH qd或bid， 短效和中效多次給藥。隨著餐后2小時(shí)血糖升高，糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯升高,DECODA研究：餐后2h血糖≥7.

33、8mmol/L，T2DM患者心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47：385-94.,對(duì)5項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行匯總分析，共納入6817例的受試者，年齡30-89歲，511例(7.5%)既往已確診糖尿病，隨訪5-10年，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),基于循證證據(jù)并借鑒國外指南，《共識(shí)》對(duì)不同人群的血糖控制目標(biāo)也進(jìn)行了分層推薦,中國餐后高血糖

34、管理專家共識(shí)(征求意見版),不同人群的餐后血糖控制目標(biāo)的建議,設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素來確定，因此餐后血糖的控制目標(biāo)也根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，嚴(yán)格按照共識(shí)的推薦進(jìn)行控制,*指大多數(shù)的T2DM患者**指新診斷、病程較短、年齡較輕且無糖尿病并發(fā)癥的T2DM患者,餐后血糖的監(jiān)測(cè),中國餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見版),從共識(shí)看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖應(yīng)

35、如何干預(yù),生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持,芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，納入522例IGT患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(n=257)或強(qiáng)化生活方式干預(yù)組(n=265)1,1.Lindström J, et al. Diabetes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605.,2hPP

36、G改變的幅度(mmol/L),2hPPG(mmol/L),年,*P=0.023,SLIM研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入荷蘭147例IGT患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=54)或生活方式干預(yù)組(n=52)2,對(duì)照組,生活方式干預(yù)組,P=0.001,P=0.0664,生活方式干預(yù)有助于控制餐后血糖，但其療效有限且長期堅(jiān)持困難，患者依從性較差故應(yīng)采取藥物干預(yù)以控制餐后血糖,以降低餐后血糖為主的降糖藥物特點(diǎn),1.Yang W, et al. Lanc

37、et Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55. 2.陳璐璐等.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 20(5): 449-450. 3.Wang H, et al. CurrTher Res Clin Exp, 2013, 75: 88-92. 4.龔燕平等. 人民軍醫(yī), 2004, 47(11): 623-625. 5.Cheng D, et al. PLoS

38、 One, 2014, 9(10): e111543. 6.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug, 2007, 7(5): 319-335. 7.Bellomo Damato A, et al. Diabet Med, 2011, 28(5): 560-566. 8.J Fam Pract, 2009, 58(10).  9.Garg K, et

39、 al. J Assoc Physicians India, 2013, 61(9): 645-649. 10.Godinho R, et al. J Diabetes Res, 2015, 2015: 806979. 11.Russell-Jones D, et al. Diabetologia, 2009, 52(10): 2046-2055. 12.Marre M, et al. Diabet Med

40、, 2009, 26(3): 268-278. 13.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1092-1100.,國人循證：阿卡波糖顯著降低餐后血糖，HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)79%,血糖相關(guān)指標(biāo)的改變,MARCH研究主要評(píng)價(jià)阿卡波糖100mg tid對(duì)中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化,Yang W, et

41、 al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55.,國人循證：阿卡波糖聯(lián)合胰島素治療在降糖的同時(shí)減少低血糖和胰島素治療劑量,180例T2DM患者隨機(jī)分為胰島素治療組(A)、胰島素聯(lián)合阿卡波糖150mg/d組(B)及胰島素聯(lián)合阿卡波糖300mg/d組(C)，治療12周,劉璠等. 中國糖尿病雜志.2014;5:429-31.,最新國人循證：與單用預(yù)混胰島素相比，阿卡波糖聯(lián)合預(yù)混胰島素顯

42、著改善血糖波動(dòng),納入134例接受胰島素治療的新診斷2型糖尿病患者，隨機(jī)分為阿卡波糖100mg, tid＋預(yù)混胰島素30/70，bid組和預(yù)混胰島素30/70，bid組，旨在評(píng)估在預(yù)混胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿卡波糖治療對(duì)血糖波動(dòng)的影響,MAGE(mmol/L),P= 0.044,Li FF，etal. Int J Endocrinol. 2015;2015:903524.,*MAGE：平均血糖波動(dòng)幅度,總 結(jié),,基于我國糖尿病特點(diǎn)及國人循證

43、的不斷豐富，《共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生，為我國糖尿病管理提供了新指導(dǎo)，并從以下4個(gè)方面解答了諸多疑問：餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)度大，餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動(dòng)還與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等密切相關(guān)優(yōu)化餐后血糖控制有助于提高HbA1c達(dá)標(biāo)率，還可改善多種CV風(fēng)險(xiǎn)因素餐后血糖的控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，所有糖尿病患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖，部分患者尤其需要密切監(jiān)測(cè)阿卡波糖通過延緩碳水化合物吸收，全面降糖，還可改善血糖波動(dòng)，安全性良好，是以降低