脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床組織病理學(xué)ppt培訓(xùn)課件

1、脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床組織病理學(xué)特征 診斷及治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 李彬,專家簡介,,李彬教授長期以來一直從事眼腫瘤和眼科病理專業(yè)的臨床及應(yīng)用基礎(chǔ)研究工作，具有較為扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，眼B超檢查診斷以及臨床組織眼科病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文及綜述（含指導(dǎo)研究生及合作發(fā)表）50余篇；獲衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)的優(yōu)秀論文獎(jiǎng)3項(xiàng)；參與編

2、著眼科專業(yè)論著4部,課程導(dǎo)讀,脈絡(luò)膜黑色素瘤是成人常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤。在白人中最常見,通常發(fā)生于單眼,其發(fā)病率增長迅速,生存率低,因此其臨床研究受到廣泛重視 本課程闡釋了脈絡(luò)膜黑色素瘤的流行病學(xué)，組織發(fā)生學(xué)，臨床表現(xiàn)，輔助檢查和鑒別診斷，以及組織病理學(xué)，治療和預(yù)后，為學(xué)者提供了全面概括的認(rèn)識(shí)，深入對(duì)其了解,內(nèi)容目錄,脈絡(luò)膜黑色素瘤流行病學(xué),1,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織發(fā)生學(xué),2,脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),3,脈絡(luò)膜黑色素瘤輔助檢查診斷

3、,4,脈絡(luò)膜黑色素瘤鑒別診斷,5,脈絡(luò)膜黑色素瘤擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,6,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),7,脈絡(luò)膜黑色素瘤治療,8,脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,9,一、脈絡(luò)膜黑色素瘤流行病學(xué),成人最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率在北美洲及歐洲最高亞洲及拉丁美洲發(fā)病率較少，非洲最為少見白種人發(fā)病率比黑人高約8倍，有色人種與白種人患病率比約1:165-1:250,脈絡(luò)膜黑色素瘤流行病學(xué),色素膜黑色素瘤,80%,脈絡(luò)膜黑色素瘤,12%,睫狀體黑色素瘤,8%,

4、虹膜黑色素瘤,,,,平均患病年齡為40~50歲,發(fā)病高峰平均在55歲,男性多于女性,7.5月~70歲,色素膜黑色素瘤解剖學(xué)分布頻率,80%,12%,8%,腫瘤發(fā)生通常為單眼單灶性絕大多數(shù)脈絡(luò)膜黑色素瘤為散發(fā)病例無明顯遺傳性國內(nèi)發(fā)病率位居眼內(nèi)惡性腫瘤第二位,脈絡(luò)膜黑色素瘤流行病學(xué),脈絡(luò)膜黑色素瘤外眼像,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼底像,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼底像,二、脈絡(luò)膜黑色素瘤組織發(fā)生學(xué),著色性干皮病,1,伴發(fā)脈絡(luò)膜黑色素瘤，大約是其他人群中脈絡(luò)

5、膜黑色素瘤發(fā)病率的23倍,,黑變病,色素痣,神經(jīng)纖維瘤,脈絡(luò)膜黑色素瘤,內(nèi)分泌病變,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織發(fā)生學(xué),眼部或眼-皮膚黑色素細(xì)胞增多癥,2,Ota’s Nevus -太田痣,白種人,,發(fā)生脈絡(luò)膜黑色素瘤危險(xiǎn)增加約30倍脈絡(luò)膜內(nèi)過度黑色素細(xì)胞沉積,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織發(fā)生學(xué),眼部或眼-皮膚黑色素細(xì)胞增多癥,3,其與脈絡(luò)膜黑色素瘤的關(guān)系尚存爭議目前尚無證據(jù)表明二者相關(guān),妊娠,4,發(fā)病是否與妊娠內(nèi)分泌有關(guān)尚不明了妊娠可能促進(jìn)脈絡(luò)膜黑

6、色素瘤的生長和轉(zhuǎn)移,導(dǎo)讀 脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀。如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，眼前黑影，色覺改變，持續(xù)性遠(yuǎn)視屈光度數(shù)增加等。腫瘤增大并繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降。下面通過實(shí)例講解脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床表現(xiàn),脈絡(luò)膜黑色素瘤生長方式,圖1：脈黑素瘤切面大體像，腫瘤呈半球形生長，局限在脈絡(luò)膜內(nèi),圖2：脈黑瘤切片大體像,腫瘤呈蕈狀生長,已穿破Bruch膜向視網(wǎng)膜下生長,圖3

7、：脈黑瘤切片大體像，腫瘤呈彌漫扁平狀生長,三、脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),三、脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),,,,,,生長方式,結(jié)節(jié)型,彌漫型,,結(jié)節(jié)型脈絡(luò)膜黑色素瘤,此型臨床上較為常見腫瘤外受鞏膜制約，內(nèi)受脈絡(luò)膜玻璃膜限制，只能在脈絡(luò)膜內(nèi)生長,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼球切面像—位于赤道部后,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼球切面示腫瘤外觀—LTD,腫瘤侵犯睫狀體,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼球切面像—位于赤道部前,,,腫瘤在脈絡(luò)膜內(nèi)限局性生長,脈絡(luò)膜黑色素瘤—腫瘤最大高度,眼球

8、切面像,眼球切片像,脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,頭大、頸狹、基底寬有實(shí)體感的蕈狀腫物，血管豐富,向玻璃體腔內(nèi)及視網(wǎng)膜下迅速增大,突破脈絡(luò)膜Bruch膜,當(dāng)腫瘤生長至一定高度,腫瘤呈蕈狀生長,脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),結(jié)節(jié)型脈絡(luò)膜黑色素瘤大小分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,高度< 3mm 或最大基底直徑<10mm,高度> 5mm或最大基底直徑>15mm,高度 > 3mm ~ 10mm ~&

9、lt; 15mm,大腫瘤,中等大小腫瘤,,,,,小腫瘤,脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),彌漫生長型脈絡(luò)膜黑色素瘤,約占脈絡(luò)膜黑色素瘤 3～5%眼底表現(xiàn)類似于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤或?yàn)殚偌t色或稍發(fā)暗的廣泛性視網(wǎng)膜脫離易被漏診或被誤診為脈絡(luò)膜炎/青光眼或視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn),彌漫生長型脈絡(luò)膜黑色素瘤,,,,臨床預(yù)后甚差,,惡性程度較高,梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞 混合型,腫瘤呈彌漫扁平生長,四、輔助檢查診斷,典型者根據(jù)臨床病史及

10、眼底所見即可診斷，影像學(xué)診斷各有其特點(diǎn)，可結(jié)合臨床綜合考慮,,輔助檢查診斷,超聲波檢查,1,,腫瘤呈蕈狀或圓頂形,脈絡(luò)膜凹,聲波反轉(zhuǎn)反應(yīng)受阻而遮蓋對(duì)應(yīng)眶區(qū)的圖象,低到中等內(nèi)反射，伴有或不伴有聲衰減及脈絡(luò)膜挖空現(xiàn)象,輔助檢查診斷,B型超聲,隆起2mm的腫物即可顯示，有以下特征,形狀呈半球形或蘑菇狀,1,邊界：連續(xù)光滑,2,內(nèi)回聲：“挖空現(xiàn)象”,3,脈絡(luò)膜凹,4,聲影：回聲較低或缺乏回聲區(qū),5,繼發(fā)改變,6,輔助檢查診斷,眼底熒光血管

11、造影檢查,2,腫瘤處無熒光,腫瘤血管與視網(wǎng)膜血管同時(shí)顯現(xiàn)呈雙循環(huán)現(xiàn)象,腫瘤處呈彌漫熒光其外圍有一熒光暈或弧,突破Bruch膜的黑色素瘤特點(diǎn)之一,,,輔助檢查診斷,腫物處始終不顯熒光在ICGA早期不顯熒光晚期呈較弱熒光或點(diǎn)狀熒光多數(shù)可見腫物血管在腫物呈蕈狀生長處血管尤為粗大有熒光滲漏,吲哚青綠眼底血管造影（ICGA）檢查,3,輔助檢查診斷,脈絡(luò)膜黑色素瘤的黑色素有順磁作用T1縮短，T2較其它腫瘤亦短T1W1顯示為中或

12、高信號(hào) T2W1顯示為低信號(hào)在相應(yīng)加權(quán)像上與玻璃體形成鮮明對(duì)比,MRI檢查,4,形成其獨(dú)特的MRI特征影象,,無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤缺乏此特征,,,,,輔助檢查診斷,除外脈絡(luò)膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移性疾病，全身轉(zhuǎn)移最常見于肝臟,細(xì)針吸取活檢法(fine needle spirationbiopsy, FNAB),5,全身檢查,6,五、鑒別診斷,有許多其它類型的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜腫瘤或病變的臨床表現(xiàn)類似于后極部脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼底改變（見

13、表1）,,五、鑒別診斷,表1 臨床表現(xiàn)與脈絡(luò)膜黑色素瘤相似的眼內(nèi)病變,六、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,鞏膜外蔓延擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,一,鞏膜導(dǎo)管—睫狀血管/神經(jīng)穿行鞏膜的通道及渦狀靜脈通道是脈絡(luò)膜黑色素瘤向眶內(nèi)擴(kuò)散-血循轉(zhuǎn)移的主要途徑若瘤體較大，惡性度高或長期延誤診，治腫瘤細(xì)胞可直接穿透鞏膜達(dá)眶內(nèi),脈絡(luò)膜黑色素瘤侵犯鞏膜導(dǎo)管球外蔓延,,,脈絡(luò)膜黑色素瘤經(jīng)鞏膜導(dǎo)管球外蔓延,,,腫瘤穿破鞏膜,在赤道部后穿破球壁,腫瘤生長自眼球赤道部穿破鞏膜,,,,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,

14、玻璃體內(nèi)擴(kuò)散,二,體積較大的腫瘤可侵犯和穿透其表面的視網(wǎng)膜向玻璃體腔內(nèi)生長主要見于上皮樣細(xì)胞型黑色素瘤,,此種情況并不多見,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,前房內(nèi)擴(kuò)散,三,彌漫扁平狀脈絡(luò)膜黑色素瘤或睫狀體黑色素瘤易穿透虹膜根部進(jìn)入前房內(nèi)可進(jìn)一步穿透前房角組織擴(kuò)散到結(jié)膜下生長,視神經(jīng)侵犯,四,與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不同脈絡(luò)膜黑色素瘤很少侵犯視神經(jīng),擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,全身轉(zhuǎn)移,五,眼內(nèi)組織無淋巴管主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移最常見于肝臟、肺、胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼

15、等部位,脈絡(luò)膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移情況統(tǒng)計(jì),七、脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),WHO制定的分類標(biāo)準(zhǔn)將其分為四類,,,,,,,,,,梭形細(xì)胞A型,梭形細(xì)胞B型,（一）梭形細(xì)胞型,75%以上為梭形A型細(xì)胞,25%以上為梭形B型細(xì)胞無上皮樣細(xì)胞,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),梭形細(xì)胞A型,1,細(xì)胞呈長梭形細(xì)胞膜界膜不清胞核小、細(xì)長中央常有一線狀核膜縱褶胞核內(nèi)染色質(zhì)均細(xì)無核仁病理性核分裂相罕見,脈絡(luò)膜黑色素瘤梭形細(xì)胞A型,H-E×

16、200,H-E×100,脈絡(luò)膜黑色素瘤梭形細(xì)胞A型,H-E×400,H-E×400（脫色素）,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),梭形細(xì)胞B型,2,細(xì)胞體積稍大，呈橢圓形胞核呈長橢圓形染色質(zhì)粗常見一界限清楚小圓形、深染核仁此類細(xì)胞較梭形A型細(xì)胞排列密易找到病理性核分裂相,,,,HE×200,HE×400（脫色素）,脈絡(luò)膜黑色素瘤梭形細(xì)胞B型,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),,,,,,,（二）

17、上皮樣細(xì)胞型,上皮樣細(xì)胞占75%以上,其余為梭形A型或梭形B型細(xì)胞,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),上皮樣細(xì)胞型黑色素瘤細(xì)胞,細(xì)胞體積較大呈圓形或多邊形形狀或大小均不一致胞膜界限清楚胞漿嗜酸胞核較大核內(nèi)有一大而深染的核仁（嗜雙色）細(xì)胞有明顯異形性及病理性核分裂相細(xì)胞間粘附性很差,脈絡(luò)膜黑色素瘤上皮樣細(xì)胞型,H-E×400,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),,,,,（三）混合細(xì)胞型,由上皮樣細(xì)胞梭形細(xì)胞構(gòu)成,脈絡(luò)膜黑色

18、素瘤混合細(xì)胞型,H-E×400,,,脈絡(luò)膜黑色素瘤中無色素區(qū)域（混合細(xì)胞型）,H-E 染色×400,脈絡(luò)膜黑色素瘤組織病理學(xué),,,（四）其他,,,氣球樣細(xì)胞型,壞死型,,,無色素型,較少見,氣球樣細(xì)胞型,H-E×400,H-E×40,壞死型,無色素型,無色素型伴氣球樣改變伴壞死,H-E×100,切片大體像,八、脈絡(luò)膜黑色素瘤治療,,是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統(tǒng)方法,,脈絡(luò)膜黑色素瘤治療

19、,,放射治療,八、脈絡(luò)膜黑色素瘤治療,,決定治療方法時(shí)需考慮的因素,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,約50%患者術(shù)后15年內(nèi)死亡,大約有50%患者術(shù)后15年內(nèi)死于轉(zhuǎn)移性病變,脈絡(luò)膜黑色素瘤患者隨訪年限與死亡率,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,未經(jīng)治療的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的存活時(shí)間與轉(zhuǎn)移過程的快慢有關(guān),脈絡(luò)膜黑色素瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移-死亡率極高,影響脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后的因素很多,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,臨床判斷脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后因素,1,患者年齡,腫瘤基底最

20、大直徑,鞏膜導(dǎo)管有否受侵,鞏膜外生長情況,腫瘤前緣位置,有否向前侵犯至睫狀體,有否繼發(fā)性青光眼,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,與預(yù)后有關(guān)的組織病理學(xué)指標(biāo),2,細(xì)胞類型是有關(guān)脈絡(luò)膜黑色素瘤最為重要和最具意義的預(yù)后因素,（1）腫瘤細(xì)胞類型,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,（2）腫瘤增殖參數(shù)指標(biāo),有絲分裂細(xì)胞計(jì)數(shù)有絲分裂率是判斷UM 預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)Ki-67/Mib-1增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）/PC-10增殖指數(shù),是判斷UMM預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo),,

21、,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,（3）形態(tài)學(xué)指標(biāo),細(xì)胞核仁面積標(biāo)準(zhǔn)差 ( SDNA ) 對(duì)判斷UM的惡性程度具有意義核仁面積及核周徑區(qū)標(biāo)準(zhǔn)差與UMM的生存率相關(guān)最大核仁直徑平均值（MLN）,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,與預(yù)后有關(guān)的遺傳學(xué)異常,3,第3號(hào)染色體單體是表明 UM預(yù)后差的最重要參數(shù)，僅次于腫瘤所在部位和LTD的意義,與預(yù)后有關(guān)的癌基因激活,4,研究證明P21、P27 在UM中有強(qiáng)表達(dá)與腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移有關(guān),九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,與

22、預(yù)后有關(guān)的免疫學(xué)因素,5,UM 中有浸潤淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，證明其主要為T淋巴細(xì)胞T-浸潤淋巴細(xì)胞與腫瘤的轉(zhuǎn)移相關(guān),九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,脈絡(luò)膜黑色素瘤中微血管密度（MVD）與LTD、腫瘤體積、細(xì)胞類型有關(guān)鞏膜導(dǎo)管受侵組 MVD 值較未受侵犯者明顯升高,與預(yù)后有關(guān)的血管生成因素,6,脈絡(luò)膜黑色素瘤中血管豐富,H-E 染色,H-E 染色,脈絡(luò)膜黑色素瘤中血管形態(tài),脈絡(luò)膜黑色素瘤中血管形態(tài),H-E 染色,微血管形態(tài)與 UM 的預(yù)后亦相關(guān),

23、至少3個(gè)背靠背閉合血管環(huán)的出現(xiàn)與腫瘤轉(zhuǎn)移死亡率呈明顯正相關(guān),此指標(biāo)僅次于腫瘤最大基底直徑（LTD）的意義,脈絡(luò)膜黑色素瘤腫瘤中血管網(wǎng)形態(tài),Factor-Ⅷ 染色,PAS 染色,,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,本研究提示血管發(fā)生可能進(jìn)一步影響脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床進(jìn)展和預(yù)后,,腫瘤中由細(xì)胞外基質(zhì)形成相互連接索狀-梁狀排列的PAS陽性網(wǎng)狀圖案管壁內(nèi)襯覆腫瘤細(xì)胞微管道中可有紅細(xì)胞存在,九、脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后,血管生成擬態(tài),7,血管生成擬態(tài),

24、使用內(nèi)皮標(biāo)記物（ VIII因子相關(guān)抗原 Ulex CD31 CD34 KDR [Flk-1]）進(jìn)行免疫組化染色，均未見內(nèi)皮細(xì)胞襯覆，存在于CM類似血管樣組織，不同于正常血管組織結(jié)構(gòu)的微管道，稱為腫瘤細(xì)胞的“血管生成擬態(tài)”（vasculogenic mimicry, VM ）與黑色素瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移—臨床預(yù)后密切相關(guān),血管生成擬態(tài),傳統(tǒng)的血管生成模式理論得以補(bǔ)充拓展,完善葡萄膜黑色素瘤微循環(huán)理論,通過ICG造影可觀察VM存在狀