表1廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表(模板)

1、廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表所屬區(qū)：所屬區(qū)：天河區(qū)天河區(qū)所屬所屬單位社保位社保編號(hào)：號(hào)：68135453所屬所屬單位名稱：位名稱：廣東金融學(xué)院金融學(xué)院﹡姓名﹡姓名藍(lán)個(gè)人（社保）編號(hào)個(gè)人（社保）編號(hào)填寫系統(tǒng)生成后的個(gè)人編號(hào)填寫系統(tǒng)生成后的個(gè)人編號(hào)﹡證件類型﹡證件類型■身份證身份證□護(hù)照□護(hù)照□港澳臺(tái)通行證□港澳臺(tái)通行證□學(xué)籍證□學(xué)籍證□其他□其他(請(qǐng)注明請(qǐng)注明)﹡證件號(hào)碼﹡證件號(hào)碼4407學(xué)籍號(hào)

2、學(xué)籍號(hào)（在校學(xué)生必填）（在校學(xué)生必填）091513125﹡性別﹡性別□男■女﹡民族﹡民族漢族漢族﹡出生日期﹡出生日期19901990年1111月1515日學(xué)校隸屬關(guān)系代碼學(xué)校隸屬關(guān)系代碼（在校學(xué)生必填）（在校學(xué)生必填）可不填可不填學(xué)校所在地所屬區(qū)代碼學(xué)校所在地所屬區(qū)代碼（在校學(xué)生必填）（在校學(xué)生必填）可不填可不填﹡戶籍所屬區(qū)代碼﹡戶籍所屬區(qū)代碼可不填可不填﹡戶口性質(zhì)﹡戶口性質(zhì)（本市戶籍人員填寫）（本市戶籍人員填寫）可不填可不填﹡戶口所在

3、地﹡戶口所在地(外籍人員只填國籍外籍人員只填國籍)中國中國（國籍）（國籍）廣東廣東省江門江門市蓬江蓬江區(qū)甘化新村新五巷甘化新村新五巷街道街道鎮(zhèn)﹡戶口薄地段號(hào)﹡戶口薄地段號(hào)（不用填）（不用填）﹡戶口薄戶號(hào)﹡戶口薄戶號(hào)（不用填）（不用填）﹡居住地址﹡居住地址廣東金融學(xué)院廣東金融學(xué)院2011級(jí)保險(xiǎn)系風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)保險(xiǎn)系風(fēng)險(xiǎn)管理2班（一定要寫清楚年級(jí)系別班別）班（一定要寫清楚年級(jí)系別班別）﹡通訊﹡通訊(郵寄郵寄)地址地址廣東金融學(xué)院廣東金融學(xué)院20

4、11級(jí)保險(xiǎn)系風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)保險(xiǎn)系風(fēng)險(xiǎn)管理2班﹡郵政編碼﹡郵政編碼510521﹡家庭聯(lián)系人﹡家庭聯(lián)系人陳﹡家庭聯(lián)系﹡家庭聯(lián)系電話電話手機(jī)手機(jī)13﹡手機(jī)號(hào)碼﹡手機(jī)號(hào)碼13﹡個(gè)人身份﹡個(gè)人身份(單選，請(qǐng)打√單選，請(qǐng)打√)□學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童(未滿未滿6周歲本市城鎮(zhèn)戶籍兒童周歲本市城鎮(zhèn)戶籍兒童)□其他未成年人其他未成年人(本市城鎮(zhèn)戶籍，本市城鎮(zhèn)戶籍，6周歲至周歲至1818周歲，本市非在校就讀居民周歲，本市非在校就讀居民)□中小學(xué)生中小學(xué)生(在本市

5、中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生)■大中專學(xué)生大中專學(xué)生(在本市各類高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀學(xué)生在本市各類高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀學(xué)生)□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(男滿男滿1818周歲至周歲至6060周歲，女滿周歲，女滿1818周歲至周歲至5555周歲的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員周歲的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員)□老年居民老年居民(男年滿男年滿6060周歲以上，女年滿周歲以上，女

6、年滿5555周歲以上的本市城鎮(zhèn)戶籍居民周歲以上的本市城鎮(zhèn)戶籍居民)參保人基本信息城居免繳人員城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫門工作人員填寫可多選，請(qǐng)打√可多選，請(qǐng)打√)□最低生活保障對(duì)象最低生活保障對(duì)象（證件號(hào)碼（證件號(hào)碼）□低收入困難家庭成員低收入困難家庭成員（證件號(hào)碼（證件號(hào)碼）□重度殘疾人員（證件號(hào)碼重度殘疾人員（證件號(hào)碼）□社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的政府供養(yǎng)人員（由民政或殘聯(lián)部門證明）社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的政府供養(yǎng)人

7、員（由民政或殘聯(lián)部門證明）□無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無供養(yǎng)人員（由民政或殘聯(lián)部門證明）無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無供養(yǎng)人員（由民政或殘聯(lián)部門證明）﹡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)社保年度﹡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)社保年度(請(qǐng)打√）請(qǐng)打√）（如（如20092009年7月20102010年6月期間申請(qǐng)，上年度指月期間申請(qǐng)，上年度指2008.72008.72009.62009.6；本年度指本年度指2009.72010.62009.72010.

8、6；下年度指；下年度指2010.72011.62010.72011.6）□上年度上年度■本年度本年度□下年度下年度參保人參保人（監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)人）確人）確認(rèn)欄目認(rèn)欄目本人現(xiàn)承諾未按月領(lǐng)取本人現(xiàn)承諾未按月領(lǐng)取職工職工基本養(yǎng)老金、退休金、基本養(yǎng)老金、退休金、14級(jí)工殘待遇級(jí)工殘待遇，若以后經(jīng)查實(shí)正在領(lǐng)取以上待若以后經(jīng)查實(shí)正在領(lǐng)取以上待遇，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。遇，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：_藍(lán)__