宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理

1、4/2/2024,,宮頸錐切術(shù)后切緣陽性 的臨床處理,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 賴愛鸞,4/2/2024,前言,,4/2/2024,人乳頭狀病毒（HPV),,4/2/2024,宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN),,4/2/2024,前言,,宮頸錐切術(shù),宮頸錐切術(shù)(包括冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：1 較全面地診斷

2、，360度活檢，包括宮頸外方及頸管內(nèi)組織2 切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除3 保留子宮,4/2/2024,宮頸錐切術(shù),宮頸環(huán)形電切（Ｌｅｅｐ）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術(shù)時間短 診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。 缺點：但由于燒 灼及熱損失可影響１９％～３８％病例邊 緣的病理診 斷冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全

3、 不影響病理結(jié)果的最佳診斷與治療方法。缺點：CKC往往切除范圍較大，易出血 需要具有一定臨床經(jīng)驗大夫?qū)嵤?4/2/2024,4/2/2024,C I N 的處理原則,,4/2/2024,,,4/2/2024,宮頸錐切術(shù)方法,錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。

4、為防止病變殘留，應選擇適當?shù)腻F切范圍，切除寬度應在病灶外0.5cm—1.0cm，錐體高度進入頸管2.0～2.5cm，要將鱗柱交界同時切除。,宮頸錐切術(shù),目前宮頸錐切術(shù)是治療宮頸病變最常見的術(shù)式。然術(shù)后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的—個難題。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關(guān)。,4/2/2024,宮頸錐切術(shù),CIN，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標本中2％～10

5、％仍可有病變存在。碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內(nèi)情況錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬難免,4/2/2024,切緣陽性的定義,宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離<1 mm”定義為切緣陽性。標本宮頸管側(cè)可見病灶為內(nèi)緣陽性。在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃浴?4/2/2024,一、切緣陽性的臨床意義,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,宮頸錐切后切緣陽

6、性者，累及內(nèi)外口切緣情況與處理和預后有關(guān)。 Reich等對390例因?qū)m頸CINlⅡ 行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內(nèi)外口均受累者復發(fā)率高于其中之一受累者(52％VS 17％)，應重視內(nèi)切緣陽性切緣陽性與病變殘存、復發(fā)、持續(xù)或進展的關(guān)系尚不一致，部分學者認為切緣受累是病變持續(xù)或復發(fā)的預測因素,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,Ghaem—Maghami等對全世界1966---2007 年間的66個研究結(jié)果進行薈萃分析，宮

7、頸錐切術(shù)35 109 例，8091例切緣（+），陽性率17．9％。陰性率2．5％，切緣 陽性者術(shù)后再發(fā)生宮頸病變的相對危險度是切緣陰 性婦女的5．47倍，發(fā)生CIN II及以上病變的相對危 險度為6．09。Ghaem—maghami S，Sagi S，Majeed G，et a1．Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment

8、 failure：a meta-analysis[J]．Lancet Oncol，2007，8(1 1)：985—993,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,Alonso對 CIN Ⅱ-Ⅲ的患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪， 邊緣（+）陽性的病灶殘留或復發(fā)率36.4%。而切緣陰性 （-）的對應值為11.9%，（P<0.001)。何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為13.0%。復習文獻報道錐切切

9、緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關(guān)。切緣陽性者60％一82％有殘存病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善陽等，中國腫瘤臨床2011年第38卷第15期,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,宮頸病變程度：切緣陽性者．病變殘留率與病變的嚴重程度相關(guān)，CINllI為19％，早浸癌為53．6％，差異有統(tǒng)計學意義，病變重，殘留率高。宮頸HSIL后具有病變殘余率和復發(fā)率高的特點，且易發(fā)生宮頸癌，HSIL經(jīng)手術(shù)治療后病變殘余率或復發(fā)率高達5%～25%，宮頸癌的發(fā)生

10、率較正常人群高5倍之多 頸管切緣陽性：當頸管切緣陽性時病變殘留率可達53．1％，單純宮頸切緣陽性者為11．8％,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,術(shù)后持續(xù)HPV感染：90％以上的高級別病變伴有高危型HPV感染錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消滅HPV。錐切術(shù)后6月合并HPV感染有46％一73％的復發(fā)或病灶殘留。如錐切術(shù)后HPV陰性，則殘留病灶的風險可以忽略年齡因素：25歲患者的L

11、SIL行 錐切術(shù)后子宮的殘留病變率約20％，40歲時升至30％。25歲患者的HSIL行錐切術(shù)后子宮殘留病變率約25％，40歲時升至38％；年齡增加，子宮殘留病變率約增加,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,絕經(jīng)因素：絕經(jīng)期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移至宮頸內(nèi)口，有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術(shù)切緣的確定。,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,切緣陰性并不能保證病灶完全切

12、除但至少50％的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或復發(fā)，原因：(1)Leep和激光治療時產(chǎn)生的熱效應(2)局部損傷后激活免疫殺傷作用(3)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應而觸發(fā)的免疫效應(4)陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,評價錐切標本切緣準確性因素：病理醫(yī)生的診斷水平錐切術(shù)者的技術(shù)熱損傷掩蓋了切緣病灶因組織標本切片的角度問題造成了假陽性切緣等宮頸錐切術(shù)實施的難易程度患者

13、宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關(guān),二 宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,隨著LEEP與CKC的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)部分CIN術(shù)后病理級別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題有關(guān)切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和CINⅢ及原位癌患者的處理，意見尚不一致。宮頸切緣狀態(tài)是判定預 后的一個重要的因素，同時也是再行處理的指 征。美國陰道鏡宮頸病理學會(ASCCP)推薦對陰道鏡檢查滿

14、意的CIN II／III采用可以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)，治療失敗率在1％--25％之間，復發(fā)多在治療后兩年內(nèi)，CINIII復發(fā)更常見，術(shù)后20年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險,4/2/2024,切緣陽性的處理,綜合國內(nèi)外學者的意見建議，處理原則如下1 知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十分重要2 根據(jù)患者的生育要求、 年齡、個人意愿，以及其他因素，臨床處理應個體化。3 選擇進一步治療者，重復切除時應權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥

15、的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。,4/2/2024,切緣陽性的處理,知情告知,權(quán)衡利弊,個體化處理,隨訪條件,切緣陽性的處理,4/2/2024,切緣陽性的處理,美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Ca

16、ncer Network，NCCN)指南均指 出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方 式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除 或全子宮切除,4/2/2024,切緣陽性的處理—隨訪,隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴密隨 訪，宮頸浸潤癌的風險仍是正常人群的5 倍Bekkers報道切緣陽性者60％一82％有殘存病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善對118例CIN宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，病變殘余率和復 發(fā)率為15.2%。切緣 陽

17、性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā) 生率13.0%（14/108）明顯升高，切緣陽性患者術(shù)后必須密切隨訪 中國腫瘤臨床 2011年第38卷第15期,錐切術(shù)后切緣陽性—隨訪,美國陰道鏡和 宮頸病理學協(xié)會（ASCCP）對宮頸病變錐切術(shù)后建議每隔3～6 個月進行陰道鏡和細胞學檢查隨訪達5年，以防病變 殘余或復發(fā),4/2/2024,切緣陽性的處理—隨訪,錐切術(shù)后第一年的復發(fā)率最高，70％的復發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。

18、復發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年，5年后復發(fā)率較低。因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建議嚴密隨診5年以上。,4/2/2024,錐切術(shù)后隨訪,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—HPV檢測,HR-HPV檢測：是診斷宮頸HSIL錐切術(shù)后 病變殘留或復發(fā)重要的早期敏感指標。高危型HPV的持續(xù)感染是CIN和宮頸癌發(fā)生的必要因素，99％的患者可檢測到一種或多種HR—HPV的感染，術(shù)后6個月HR-HPV仍（+），其病 變殘余

19、或復發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。 CIN錐切前病毒負荷量高，預示著術(shù)后CIN的殘留／復發(fā)可能。HPV負荷量高則復發(fā)風險隨之增高?？梢圆扇PV分型與HC2聯(lián)合檢測,4/2/2024,切緣陽性的處理,TCT：作為一種術(shù)后病變殘留或復發(fā)的監(jiān)測手段，行TCT時應在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞TCT對宮頸錐切術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復發(fā)具有較高的特異度和陽性預測價值TCT有一定漏診率（假陰性率）達22.2%，與取樣、制片技術(shù)本身

20、的內(nèi)在缺陷有關(guān)，取樣過少，深度不夠等,,宮頸活檢與陰道鏡：對于TCT異常及HPV持續(xù)陽性者，及時行陰道鏡檢查及活檢.及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變注意：既往內(nèi)切緣陽性及高級別病變，應注對重頸管搔刮及EEC檢測,4/2/2024,4/2/2024,CINⅢ的處理,,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),據(jù)報道有22.0%～28.9%的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。在病灶切凈的患者中，約3%在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病變的復發(fā)或進展為浸

21、潤性宮頸癌。初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者可行再次手術(shù)治療。,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切理由：明確有無 病變殘留去除大多數(shù)患者的殘留病變， 保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療 方案。,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),滿足以下條 件的患者可行再次錐切術(shù)：1 宮頸初次錐切后 切緣陽性或術(shù)后復發(fā)的患者2 患者年

22、齡較輕， 有保留子宮的意愿和(或)生育的要求，對 宮頸上皮內(nèi)瘤變有一定認識，能按定 期隨訪。3 宮頸病變期別在 CIN1~ I a1期患者4 隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術(shù)治療,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),再次錐切注意事項： 短 期內(nèi)行第二次宮頸手術(shù)，感染的危險 性增高，術(shù)后發(fā)燒常見，加強患者健康衛(wèi)生教育。錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機能不全，造成不良妊娠結(jié) 局，如早產(chǎn)、胎膜早破等

23、，術(shù)前充分告知 錐切可致宮頸粘連，經(jīng)血不暢，閉經(jīng)由于宮頸組織少，增加手術(shù)難度，術(shù)中出血及術(shù)后出血再次錐切后仍然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復發(fā)再次錐切術(shù)后患者繼續(xù)密切隨訪,4/2/2024,切緣陽性的處理—子宮全切術(shù),對絕經(jīng)后婦女年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、 對上皮內(nèi)瘤變過度憂慮的患者殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者。,切緣陽性的處理—子宮全切術(shù),子宮切除為根治性治療方

24、法，是目前治療初次手術(shù)失敗(切緣陽性)或復發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力適應癥1 錐切切緣為CINⅢ者，不易行再次宮頸切除術(shù)的病例2 有其他手術(shù)指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術(shù)3 對絕經(jīng)后婦女4 年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者5 無隨訪條件或不愿定期隨訪、 對宮頸病變過度憂慮者6 殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者。,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—不補充手術(shù),有作者認為

25、切緣CINⅢ病灶可自行消退，主張密切隨診，無需再次手術(shù)對切緣為 CINⅡ、CIN I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)。對切緣CINⅢ且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪，隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。 劉燕等 實用婦產(chǎn)科雜志2008年4月第24卷第4,切緣陽性的處理—高級別病變及微小浸潤癌,有報道CIN和MIC患者

26、錐切后接受全子宮切除或重復錐切中，有38．3％～57．1％的宮頸殘余病灶譚先杰在105例錐切后3個月內(nèi)接受后續(xù)手術(shù)的CIN和MIC患者中，有50．5％的殘余宮頸中存在病變高級別宮頸病變尤其是MIC錐切術(shù)后宮頸殘余病變發(fā)生率更高,!,4/2/2024,切緣陽性的處理—微小浸潤癌,切緣陽性的微小浸潤癌：應行再錐切評估疾病嚴重程度來指導下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。微小浸潤 癌切緣無生育要求可直接行單純 全子宮切除對于HPV

27、陽性，高負荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按宮頸癌I B期處理，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病 變者應切除部分陰道。錐切病理為浸潤癌患者應按浸潤 癌規(guī)范化治療。期待大規(guī)模的前瞻性研究。,謝謝聆聽,,,4/2/2024,陽性處理,對此，我們認為對于切緣C礬Ⅲ且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪；如隨訪宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為c玳Ⅱ、C礬I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學

28、陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù),4/2/2024,,近年來，HPV-DNA檢測在CIN的病情檢測中起著愈來愈重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術(shù)后病情檢測中結(jié)合HPV—DNA檢測可提高對病灶復發(fā)的預警性，為治療決策提供有價值的參考【8．9J。3．3宮頸CKC治療CINⅢ后切緣陰性的處理CKC．是治療CINⅢ的根治性方法。Milo!jkovic等MJ報道CKC治療CINⅢ后切緣陰性率可達到95．9％，本組中切緣陰性294例(9

29、3．0％)。多數(shù)學者主張宮頸CKC后切緣陰性患者可以不再進一步治療Hj， 。本組中294例切緣陰性患者CKC術(shù)后隨訪l一1cr7個月，其中288例(98．1％)無復發(fā)，6例(1．9％)復發(fā)。復發(fā)病例分別為c烈Ⅲ2例，CINⅡl例，C礬I 3例。對于復發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。,4/2/2024,陽性處理,，雖Leep切緣陰性，但有上述病理發(fā)現(xiàn)時應提高警惕，密切監(jiān)測，因為頸管切緣陽性者，其頸管深處存在更嚴重病變的可能性大，

30、而假腺形成、病灶呈球根形生長、有中心性壞死是殘留嚴重病變和今后復發(fā)的病理高危因素，應積極處理【2I。但持不同意見的學者認為，宮頸錐切切緣陽性不是再次手術(shù)的指征，只要能密切隨訪，切緣陽性的CIN 111是可以保守治療的,4/2/2024,,15,17]，錐切術(shù)后高危HPV DNA的持續(xù)存在，比細胞學和切緣陽性預測治療成敗的準確性更高，陰性預測值100％，陽性預測值31％，敏感性81％，特異性72％【14，15,18]，尤其

31、在錐切術(shù)后進行巴氏涂片和陰道鏡檢查困難時更具優(yōu)勢。在切緣陽性患者，如治療后HPV陰性，則殘留病灶的風險可以忽略，而HPv持續(xù)陽性有46％一73％的復發(fā)或病灶殘留，提示HPv檢測可作為預測那些治療后將會復發(fā)的CIN殘留病灶的標記物[15，1 9|,4/2/2024,,ASCCP指南均指出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除或全子宮切除；錐切后復發(fā)患者可選擇宮頸病變診斷性切除或